肺结核患者管理规范.pdfVIP

肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容 （一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥ 2 周，咯血、血 痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 1 周 内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1 ）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择 家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。 按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药 卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2 ）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。 （3 ）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4 ）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。 若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1 ）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。 （2 ）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者， 医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。 （1 ）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。 1 （2 ）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有 不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和生活方式。 3. 分类干预 （1 ）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下 一次随访时间。 （2 ）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起 的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1 周及 以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3 ）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊， 2 周内随访。 （4 ）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后， 要对其进行结案评估， 包括：记录患者停止治疗 的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的 “肺结核患 者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 。同时将患者转诊至结核病定点医 疗机构进行治疗转归评估， 2 周内进行电话随访， 看是否前去就诊及确诊结果。 三、服务流程 如发现以下症状或体征： ·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 辖区内前来 1. 慢性咳嗽、咳痰≥ 2 周；