河北省省本级医疗保障定点零售药店申请表.docxVIP

附件 2-3 河北省省本级医疗保障定点零售药店申请表 填表日期： 年 月 日 零售药店名称 法定代表人 （公 章） 及联系电话 营业执照统一社 是否连锁企业 会信用代码 营业地址 用房产权性质 自有□ 租赁□ 医疗保障负责人 职工人数 及联系电话 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 社保参保缴费 距最近省本级 米 人 数 定点零售药店距离 执业药师（西）： 人， 姓名： 营业面积 执业药师（中）： 人， 姓名： 西药： 医保目录内 西药： 药品种数 中成药： 中成药： 药品种数 中药饮片： 中药饮片： 西药+中成药 □ 经营范围 中药饮片 □ 保健品 □ 医疗器械：一类□ 二类□ 申请前营业额 ( 万元) 填表说明： 申请前营业额，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。 —19 —