河北省省本级医疗保障定点体检医疗机构申请表.docxVIP

附件 2-4 河北省省本级医疗保障定点体检医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称 法定代表人 营业面积 （公章） 及联系电话 依托医院 医保联系人 距最近省本级 米 及电话 体检定点距离 体检项目数量 医疗机构 ①非营利性□营利性□ 体检线 性质 ②公立□民营□ 数量 机构地址 用房产权性质 自有□ 租赁□ 执业许可证 登记号 银行账户名称 银行账户号码 开户银行 银行行号 职工人数 社保参保缴费人数 医师（人数） 医技人员 注册护士（人数） 主任 副主任 主治 （人数） 人员 医师 医师 医师 医师 费用 常规体检项目 个 项目数量、价格清单 情况 月体检 体检次均费用（元） 人次 信息 业务 系统名称： 系统版本号： 服务商： 化建 系统 设情 财务 况 系统名称： 系统版本号： 服务商： 系统 填表说明： 开展的体检项目及价格清单需另附材料。 —20 —