河北省省级科技创新券兑付申请表.docxVIP

附件 4 河北省省级科技创新券兑付申请表 单位：万元 企业名称 创新服务 项目名称 统一社会信用代码 重点支持对象  合同编号 地方归口管理部门 科技型中小企业认定编号 □高新技术企业 □省科技厅认定的创新英才所在企业 □省级及以上创新创业大赛获奖企业 □省级及以上国际科技合作基地依托企业□省级及以上“劳模和工匠人才创新工作室”所在企业□省科技厅确定的其它科技型中小企业 办公地址 注册资本 联系人 手机或固话 电子邮箱 □电子与信息 □光机电一体化□生物与医药 □新材料 创新服务所属领域 □新能源与高效节能 □资源与环境 □航空与航天 □地球、空间及海洋工程 □高技术服务业□农业与农村□其它 ①企业主营业务、 产品 （技术）概况 ②合同约定服务应用 达到的技术水平、 指标 ③结果佐证已达到的 技术水平、指标 创新服务提供机构（依托单位）名称 创新服务提供 单位负责人 手机或固话 机构信息 项目负责人 手机或固话 地址 合同名称 合同信息 合同额 用劵金额 合同起始日期 至 合同签订日期 创新券用途 □技术开发 □技术转让 □试验测试 □创新方法培训□其他 合同 附件 承诺书 附件 服务结果证明 简介服务结果（比照②拟购买创新服务应用规划），服务结果证明附件 资金证明 / 发票 资金证明及发票附件 审核机关意见 （盖章） 注：此表格以信息平台为准。