焦虑症的查房记录.ppt

焦虑症患者查房记录 吴俐 学习目标 1.掌握焦虑症的定义 2.识记焦虑症的临床表现 3.掌握的焦虑症的护理措施及护理诊断 4.熟悉焦虑症病情发生发展的过程，为进一步治疗提供依据 定义 原称焦虑性神经症，以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要的特征的神经性障碍，伴有头昏、胸闷、心悸、口干、出汗、尿频等自主神经系统症状和运动性不安等症状。可分为广泛性焦虑和惊恐障碍。 病因：遗传因素、神经生化因素、心理因素 1.遗传因素：焦虑人格的个体在应激状态和不良社会因素的影响下，容易发生焦虑，而焦虑人格的特质与遗传密切相关。 2.神经生化因素：乳酸学说者认为乳酸过高可引起代谢性酸中毒，导致一系列相关生化改变会使具有焦虑倾向的个体产生焦虑的表现 病因：遗传因素、神经生化因素、心理因素 3.心理因素：行为主义理论认为焦虑的发作时通过学习而获得的对既往可怕情景的条件反射。精神学派认为过度的内心冲突对自身威胁的结果可以导致焦虑症的发生。 临床表现 1、广泛性焦虑症，可见于任何年龄阶段，较多见于40岁之前。无明显对象的烦恼、过分担心和紧张不安为特征占焦虑症的57%。主要表现在：精神方面（核心症状）、躯体方面、警觉性增高、其他症状。广泛性焦虑症患者常合并疲劳、抑郁、恐惧、惊恐发作及人体解体症状。 临床表现 2、惊恐障碍，又称急性焦虑障碍，伴濒死感、突然出现历时5~10分钟，自行缓解。惊恐发作：突然出现强力的恐惧感使患者痛苦万分，难以承受。回避及求助行为：在发作时包括向周围人群和医疗机构求救。 一般资料 患者，XXX，女，71岁，因“反复情绪不稳4+年，再发伴夜眠差1周”于2014-9-29 11:03入院，病史自述，可靠，记录于当日 初步诊断：1、焦虑障碍 2、颅底凹陷症 病史特点 患者4+年前无明显诱因出现情绪不稳、心慌、烦躁，双上肢及胸部烧灼感，有时头昏，多次入我科住院治疗，诊断为“焦虑症”，给予“西酞普兰、舒必利”等药物治疗，效果可，但均因自行停药导致前述症状再发。今为进一步治疗，来我科住院治疗。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。 既往史 2006年在贵州省人民医院诊断为颈部淋巴结结核，经治疗后痊愈。1+年前于我科行头颅MRI检查，结果示：1、脑白质深部少许缺血灶，2、考虑颅底凹陷症。否认“高血压、心脏病、糖尿病、肾病”等慢性疾病，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，对“磺胺类”过敏，预防接种史不详。余既往史、个人史、家族史无特殊。 精神检查 神清言利，接触可，应答对题，定向力（时间、地点及人物）正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为减退，自知力完整。 护理记录 9月29日因“反复情绪不稳4+年，再发伴夜眠差1周”来我科住院治疗，患者诉头昏，乏力，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便如常。精检：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为减退，自知力完整。指导患者坚持按医嘱服药，多与他人交流，注意休息。 护理记录 10月9日患者仍诉头昏，乏力较前减轻，仍犹豫不决。精神饮食可。精神检查：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪焦虑，意志行为稍增强，自知力完整。指导患者坚持按医嘱服药，多与他人交流，注意休息。 护理记录 10月15日，患者乏力较前减轻，精神、睡眠、饮食有改善。精检：神清言利，接触可，对答切题，定向力(时间、地点及人物)正常，未引出幻觉、错觉及感知综合障碍，无思维内容及形式障碍，情绪稍焦虑，意志行为正常，自知力完整。患者目前病情平稳，遵医嘱今日办理出院，嘱患者出院后注意休息，适量运动，避免压力过大，坚持按时服药，如有不适及时到我科门诊复诊。 姓名：XXX 性别：女 年龄：71 家庭住址： 疾病诊断：1、焦虑症；2、颅底凹陷症 日期 暴 力 自伤自杀 酗酒 饮食 木僵 睡眠 拒药 藏药 大小便 31/9 无 无 无 欠佳 无 欠佳 无 无 正常 1/10 无 无 无 欠佳 无 欠佳 无 无 正常 2/10 无 无 无 欠佳 无 欠佳 无 无 正常 3/10 无 无 无 欠佳 无 欠佳 无 无 正常 4/10 无 无 无 欠佳 无 欠佳 无 无 正常 5/10 无 无 无 可 无 可 无 无 正常 6/10 无 无 无 可 无 可 无 无 正常 7/10 无 无 无 可 无 可 无 无 正常 监护记录表 护理诊断/问题