XX企业（单位）返工员工登记表（一人一表）.docVIP

XX企业（单位）返工员工登记表（一人一表） 姓名 身份证号码 手机号码 健康状况 来源地 □ 湖北（武汉）；□ 其他省市；□自治区其他盟市；（具体填写____________________________________________）； 春节期间是否外出 □是1.外出地：□ 湖北（武汉）；□其他省市；□自治区其他盟市；□ 本地；□（具体填写____________________________________________） 2.往返（或经停）坐交通工具 □飞机：航班号（时间）____________________________________________________________________________ □火车：车次（时间）_______________________________________________________________________________ □ 自驾：车牌号（时间）_____________________________________________________________________________ □ 否 与疫情较重地区人员接触情况 1.是否与湖北（武汉）等省内外疫情较重地区人员有接触？ □ 是 □ 否 2.直系亲属是否到过湖北（武汉）等省内外疫情较重地区？ □ 是 □ 否 采取措施：□ 就诊 □ 居家隔离 □ 集中隔离 直系亲属姓名 身份证号码 健康状况 联系方式 企业（单位）名称（公章）：