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o s c e 病 例 分 析 滨医临床专业 OSCE考试第一站 -- 病例分析【第一部分】 1st 闭合性腹部损伤 一、 病例摘要： 男性， 42 岁，上腹部撞击伤后疼痛 2 小时。 2 小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加 重。不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。未大便， 小便正常。 体格检查： T37.6 ℃， P110 次/ 分， R20 次/ 分， BP90/60mmHg。 神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正 常。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围 8 ×5cm 擦 痕。腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动 9 性浊音阳性，肠鸣音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常规示： WBC10.5×10 /L ， 12 GR85%，RBC2.25×10 /L ，Hb85g/L ，HCT0.25 。腹部 B 超提示：脾窝及盆腔积液。 问题： 1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？ 2 、诊断依据是什么？ 3 、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？ 4 、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患 者还应进一步做哪些化验及检查？ 5 、应采取的治疗原则和措施有哪些？ 二、评分标准 （一）初步诊断（ 3 分）： 闭合性腹部损伤；脾脏破裂 。 （二）诊断依据（ 5 分）： 1、上腹部撞击伤后疼痛 2 小时。 2 、体格检查： P110 次/ 分， BP90/60mmHg。睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围 8 ×5cm 擦痕。腹肌 略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳 性，肠鸣音弱。 3 、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。 4、血常规示： WBC10.5× 9 12 10 /L,GR85%,RBC2.25 ×10 /L,Hb85g/L,HCT0.25 。5 、腹部 B 超提示：脾窝及盆腔积液。 （三）还应考虑的疾病（ 3 分）： 1、肝破裂：腹部疼痛较重， B 超或 CT检查提示肝周积 液明显。右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。剖腹探查可明确诊断。 2 、空腔脏 器破裂：腹部疼痛剧烈，弥漫性腹膜炎明显。血象增高，腹部透视可见膈下游离气体。 腹部穿刺。 3、肠系膜血管破裂：腹痛较轻， CT 检查提示腹腔积液，腹部透视未见膈下游 离气体。（四）还应做的进一步化验及检查（ 3 分）：腹部透视、血型、血交叉、输血前 四项（表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正 位片。 （五）治疗原则（ 1 分）：急诊行剖腹探查、脾脏切除术。 2st 病毒性肝炎 病例一 一、病例摘要： 男性， 44 岁，发现 HBsAg阳性 9 年， ALT 时有增高。近 3 周来食欲下降，尿黄，明显乏 力，齿龈出血。 查体：神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 化验： ALT176U/L ，TBIL85 μmol/L 问题 1、该患者的初步诊断是什么？ 2 、诊断依据有哪些？ 3 、还应检查哪些项目？ 4 、治疗原则有哪些？ 二、评分标准（满分 15 分） （一）诊断 (5 分 ) 慢性乙型病毒性