中医(蒙医)医院制度汇编(实用).docx

目 录 质控办工作人员职责质控办工作职责质控办主任职责 科室医疗质量控制小组工作职责质控员职责 病案室工作职责 病案管理员工作职责病历回收制度 病历借阅制度 病历复印制度病历封存制度病例讨论制度 病历书写管理制度病案传递安全制度病案院内流动制度病案院内流动程序 病案质量管理委员会工作制度 病历全程质量监控评价与反馈制度运行病历实时质量监控制度 关于保护病人隐私的规定 住院病历综合质量评价标准中医病案终末质量评分表 西医病案终末质量考核标准（评分表） 运行病历质量检查评分表 运行病历质量控制程序 住院病案终末质量控制程序病案室工作流程图 病历书 写质 控管理目 标 病历书写质控管理制度 病历书写质控管理持续改进措施医疗质量管理制度 质控办工作职责 一、在院长和主管院长领导下， 负责全院医疗质量管理工作， 配合相关职能部门定期开展质量管理教育， 组织医务人员学习有关医疗规章制度、 操作规程， 提高质量意识，树立“质量第一”观点。 二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈） 及质量控制实施细则。 以《内蒙古自治区三级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。 三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控 制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月 必须进行一次较系统的质量检查， 并将检查结果及时反馈、 汇总，提出整改意见， 与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告 单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。 四、每月检查指导科室质控小组工作， 指导科室质控员提高质控水平， 健全质控纪录。 质控办主任职责 一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下， 负责全院医疗、 医技方面质量管理的监督和考评工作。 二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件， 制订全院临床医疗、医技质量控制方案，主要内容包括：医疗质量考核标准、考核办法、质量 指标等，有效果评价及信息反馈。 三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识， 树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。 四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查， 对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。 五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会汇报工作。 六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。 七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、 护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报 告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态， 总结归纳， 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况， 对违犯医疗规章制度及 操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。 二、临床质控重点内容是： 科室各种医疗文件书写质量， 用药及治疗方案的 合理性， 协助科主任、 护士长督促和落实医院质量控制方案， 督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施， 并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性， 报告单填写规范， 各种仪器 的标准校正， 维护是否及时， 性能是否正常。 各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况， 向全科提出持续改进 医疗质量的整改建议。 督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质控办、医务科、护理部、感控科等职能科室汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 病案室工作职责 一、负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收、整理、归档、查询等。 二、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。 三、负责对住院病案按规定执行复制复印工作。四、完成各类临时与病案相关的工作。 五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全 。 病案管理员工作职责