病程记录书写格式及要求.pptxVIP

病程记录书写格式及要求;首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。; 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括： 一般项目、病例特点、诊断依据（病史、症状、体征及辅助检查）、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断;;4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析;6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医