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ICU 约束管理制度 ICU------- 什么是约束 ? 国际上没有通用的定义。 美国卫生保健财政管理局 （ Health Care Finance Administration ， HCFA ）将 身体约束定义为：使用任 何物理或机械性设备、材 料或工具附加或临靠于患 者身体，使其不能轻易移 除，从而限制其自由活动， 防止其碰触自己身体，这 是目前被引用较多的身体 约束的定义。 ? 1992 年， HCFA 把防止患 者坠床的床档也定义为一 种身体约束。 约束的目的： 目的 对自伤、可能伤 及他人的病人限 制其身体或肢体 活动，确保患者 安全，保证治疗、 护理顺利进行 防止患者过度活 动，以利于诊疗 操作顺利进行或 者防止损伤肢体 主要用于… one two three four 降低患 者意外 拔管率 用于 脊髓 损伤 的患 者 用于不 合作患 者的床 边检查 或者操 作 用于具 有行为 或者精 神障碍 的患者 ICU 患者身体约束的使用结果 ? 身体约束对非计划性拔管的影响 身体约束是很多国家 ICU 预防患者非计划拔管 的医疗干扰（主要是患者自主的非计划性拔管） 的主要措施之一。在我国大陆和台湾地区，均 认为有效的身体约束是降低非计划性拔管的重 要措施，但国外针对身体约束对非计划性拔管 作用研究得出的结果并不一致。 ICU 对患者实施身体约束对非计划性拔管的 作用效果仍需进一步探讨 ? 国外文献显示，被约束患者非计划性拔管率并没 有下降，且非计划性拔管率为 25.6% ～ 91% 不等。 Happ 的文献回顾也显示，发生非计划拔管的患者 被约束率为 41% ～ 91% 不等。 Birkett 等在澳大 利亚进行的一项历时 7 年的研究发现，发生非计 划拔管时，患者被约束率为 47% ～ 67% 之间。 身体约束对患者的伤害 ? Evans 等针对约束相关伤害的系统性评价发现： 身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损 伤，身体功能减退，肌肉耗损，增加医院感染、 压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚 至会导致窒息和死亡。心理社会方面的影响包括： 焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。 身体约束对患者的伤害 ? 匹兹堡大学的 Nicholas 等在以往研究的基础上， 进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查， 采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和 对照组进行匹配后，进行 logistic 回归分析结 果显示：除抑郁外，身体约束对人的认知功能、 跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压 疮和肌肉挛缩等均有影响。 大家有疑问的，可以询问和交流 可以互相讨论下，但要小声点 ICU 身体约束的安全使用 身体约束的规范使用 ? ? ? ? 基于 ICU 身体约束研究的相关结果，尽量减少身 体约束的使用已成各国 ICU 医护人员的共识。 美国重症监护医学会明确提出了 9 条身体约束使 用的实施准则 英国重症监护护士协会也于 2004 年出台了一项 针对成人 ICU 身体约束使用的声明 各单位 ICU 也制定相应的身体约束使用规范与决 策流程（目前在我国大陆地区尚没有身体约束的 使用规范 ） 实施要点： 评估 患者 操作 要点 患者 指导 Step 1 Step 2 Step 3 操作前评估 必要性 约束时间 病情及意识 评估 约束带种类 肢体活动度 局部皮肤完整性 ? 美国医疗机构评审联合委员会（ JCAHO ）在 2003 年 制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，该 指南可以帮助临床护士有效地对危重患者身体约束的 必要性进行正确评估，对身体约束的正确实施起到了 良好的作用，是有效且实用的工具。 ? 2006 年，加拿大某 ICU 提出了“ ICU 约束决策轮及等级” 的工具。该图中关于约束行为等级、设施等级、独立 等级的划分，与 JCAHO 的评估指南基本一致。 解释 ICU 约束决策轮及等级 ? ? 行为等级包括三级： Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪，清醒且定 向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断的陪护； ? ? Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁； Ⅲ级指烦躁或攻击性。 ICU 约束决策轮及等级 设施等级包括两级： ? Ⅰ级是指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻 胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯 引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠 造瘘袋或导管、胃造口引流、动脉导管； ? Ⅱ级是指威胁生命的治疗，包括颅内压监测或脑室引 流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏、 机械通气、胸腔导管、临时起搏器、三腔两囊管、耻 骨导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。 ? ICU 约束决策轮及等级 独立等级包括三级： ? Ⅰ