儿童行为量表格CBCLAchenbach.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE25 精品文档 PAGE 儿童行为量表（CBCL）Achenbach （家长用，适用于 4—16岁儿童） Ⅰ 第一部分：一般项目 （1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例 儿童姓名： 如游泳，棒球等）： 性别：男□ 女□ 无爱好□ 年纪： ，出生日期： 年 月 日 爱好：a. 年级： ，种族： b. 父亲母亲职业（请填详细，比如车工、鞋店售货员、 c. 主妇等） （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目 父亲职业： 上花去时间多少？ 母亲职业： 不知道 较少 一般 较多 填表者：父□，母□，其他人 □ □ □ □ □ 填表日期： 年 月 日 （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平 怎样？ 第二部分：社会能力 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ 队或小组的名称 Ⅱ 未参加□ （1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例 参加：a. 如集邮、看书、抚琴等，不包括看电视） b. 无爱好□ c. 爱好：a. （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织 b. 中的活跃程度怎样？ c. 不知道 较差 一般 较高 （2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱 □ □ □ □ 好上的时间多少？ Ⅳ 不知道 较少 一般 较多 （1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况 □ □ □ □ （比如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等） （3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平 没有□ 怎样？ 有：a. 不知道 较低 一般 较高 b. □ □ □ □ c. Ⅲ （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如 （1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团 何？ 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ □ c.对父亲母亲的行为 □ □ □ Ⅴ d.自己工作和游戏 □ □ （1）你孩子有几个要好的朋友？ □ 无 1 个 2—3个4 个及以上 □ □ □ □ 2）你孩子与这些朋友每星期大体在一同几次？ Ⅶ 不到一次 1—2次 3 次及以上 （1）目前学习成绩（对六岁以上儿童而言） □ □ □ 未上学 □ 不及格 中等以下 中等 中 Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现 等以上 怎样？ a.阅读课 □ □ □ 较差 差不多 较 □ 好 b.写作课 □ □ □ a.与兄弟姊妹相处 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ d.拼音课 □ □ □ 其他课（如历史、地理、知识、外语等） e. □ □ □ f. □ □ □ g. □ □ □  □ 包括上面三个问题）？ 没有 □ 有问题 □，问题内容： □ 问题何时开始： 问题是否已解决？ □ 未解决 □ □ 已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题 （2）你孩子是否在特殊班级？ Ⅷ.以下是描绘你孩子的项目。只根据最近半 不是 □ 年内的情况描绘。每一项目后边都有三个数字 （0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表 是 □，什么性质？ 现，圈2；如无这些表现，圈0。 （3）你孩子是否留级？ 1.行为天真与其年纪不符 012 没有 □ 留过 □，几年级留级质？ 2. 过敏性症状（填详细表现） 0 1 2 留级原因： 012 3.喜欢争论 （4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不 4.哮喘病 012 5.举动向异性 012 6.随处大便 012 7.喜欢吹牛或自夸 012 精神不能集合，注意力不能012 长久 老是想某些事情，不能挣脱，012 强迫观点（说明内容） 10.如坐针毡活动过多 012 11.喜欢缠着大人或过分依靠 012 12.常说感觉寂寞 012 13.稀里糊涂，如在云里雾中 012  15.虐待动物 012 16.虐待、欺侮别人或吝啬 012 17.好做白日梦或呆想 012 18.成心伤害自己或企图自杀 012 19.需要别人经常注意自己 012 20.破坏自己的东西 012 破坏家里或其他儿童的东西012 22.在家不听话 012 23.在学校不听话 012 24.不肯好好吃饭 012 25.不与其他儿童相处 012 14.经常哭叫 0 1 2 26.有不良行为后不感觉愧疚 0 1 2 27.易妒忌 0 1 2 38.常被人戏弄 0 1 2 28. 好吃不能作为食物的东西 0 1 2 39. 爱和出麻烦的儿童在一同 0 1 2 （说明内容） 40. 听到某些实际上没有的声音 0 1 2 29. 除怕上学外，还害怕某些动 0 1 2 （说明内容） 物、处境或地方（说明内容） 41. 激动或行为粗鲁 0 1 2 30. 怕上学 0 1 2 42. 喜欢孤单 0 1 2 31. 怕自己想坏念想或做坏事 0 1 2 43. 撒谎或欺诈 0 1 2 32. 觉得自己必须十全十美 0 1 2 44. 咬指甲 0 1 2 33. 觉得或抱怨没有人喜欢自