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精品文档 精品文档 PAGE PAGE10 精品文档 PAGE 儿童能力评估量表（ PEDI拍迪） 被评估儿童的信息 姓名 性别 男□ 女□ 民族 年 月 日 评论日期 出生日期 实际年纪 诊疗（如有） ICD-9号 最初诊疗 修正诊疗 儿童现状 □ 住院 □ 住在家里 □ 急诊 □ 居住于托养机构 □ 康复 其他（详细说明） 学校或其他机构  1.0版 StephenM.Haley 记分表 年 级 照顾者（父亲母亲或其他监护人）的信息 姓名 性别 男□ 女□ 与儿童的关系 工作种类（详细） 文化程度 评论人 姓名 职位 工作单位 对于评估 由 介绍 评估的原因 注： 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的详细描绘，请参照手册中各单项记分标准 第一部分 第二部分 第三部分 功能性活动：共197项，包括 照顾者的辅助：共 20项 所需要的变动：共 20项 -平时活动、西东能力、交 5=独立达成 N=不必变动 流能力 4=需要指导 C=以患儿为主的变动（非特异 0=不能或在多种情况下受限 3=少量辅助 性） 1=在多半情况下能做或已 2=中等辅助 R=康复器具 掌握该能力，其能力已高出 1=大量辅助 E=大量变动 本级水平 0=完全辅助 第一部分：功能性活动 平时活动 请逐项检查并在适合处划上√ 0=不能 1=能 项目 评分 备注 0 1 A事物的质地 1、进食稀烂 /混淆食物/挤压过的食物 2、进食碾磨过 /半流质的食物 3、进食切碎的食物 /块状 4、进食各样质地的食物 B 使用餐具  /条状的食物  食物不会漏出 一般成人食物，不会漏 5、用手指进食 6、用汤匙取食物并拿至口 7、灵活使用汤匙 8、使用筷子 9、娴熟地使用筷子  比如拿饼干吃 C 使用炊具 10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯） 11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜 12、用双手安全地拿起杯子 13、用一只手安全地拿起杯子 14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料 刷牙 15、张开嘴配合刷牙 16、抓住牙刷，准备刷牙 17、刷牙，但刷得不彻底 18、刷得洁净，彻底 帮助者准备好牙膏 19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙 梳头 20、固定头部，让别人替他梳头 21、把梳子拿至头发 22、梳头 23、梳理缠结的头发 擦鼻子 24、允许他人给擦鼻子 25、向拿好的纸巾内擤出鼻涕 26、被提醒时能用纸巾擦鼻子 27、自己要求擦鼻子 28、能够自己擤鼻涕和擦鼻子 G 洗手 29、伸出手允许他人帮助洗手 30、双手互搓洗手 31、翻开、赏析水喉、用肥皂 32、洗净双手 33、擦干双手  不包括拧毛巾 H 洗脸  /洗澡 34、试图冲洗身体 35、洗身体，但不包括洗脸 36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话） 37、将身体擦干 38、洗脸并将脸擦干  不包括拧毛巾 穿套头衫或前开衫 39、帮助，比如将手伸进袖管 40、脱T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子 41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子 42、穿 /脱前开衫，不包括系扣子 43、穿 /脱前开衫，包括系扣子 系扣子 44、试图辅助系扣子 45、拉开、合上拉链，不包括插上或取下拉链扣 46、搭上搭扣，解开搭扣 47、系纽扣，解开纽扣 48、开、合拉链，插上和取下拉链扣 K 裤子 49、辅助穿裤子，如将腿伸进裤管 50、脱弹力裤腰的裤子 51、穿弹力裤腰的裤子 52、脱裤子，包括解裤子扣 53、穿裤子，包括系裤子扣 L 鞋/袜  不包括皮带、吊带等的扣 不包括皮带、吊带等的扣 54、脱袜子，松开鞋口 55、穿上松开鞋口的鞋 56、穿上袜子 57、穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带 58、系鞋带 如厕活动（衣服、大小便管理、擦屁股） 59、辅助推拉裤腰 60、便后试图自己揩抹 61、使用坐便器、取手纸及冲刷卫生间 62、便前便后整理衣服 63、大便后自己擦净 小便 64、尿湿后懂得表示 65、需小便时有时会表示（白天） 66、需小便时总能表示去卫生间 67、需小便时自己去卫生间（白天） 68、日夜均能保持干爽 大便 69、需要改换时有所表示 70、需大便时有时会表示（白天） 71、需大便时总能表示去卫生间（白天） 72、能区别是大便仍是小便 73、没有大便意外 平时活动 分数总计 请保证回答了所有问题 评语： 移动能力  项目  请逐项检查并在适合处划上√ 评分  0=不能 备注  1=能 0  1 如厕位置转移 1、在器具或照顾者的帮助下能坐 2、独立坐在卫生间或便椅上 3、起、坐较低位置的坐便器或便盆 4、起、坐成人用坐便器 可用手支撑 5、不用上肢支撑，起坐坐便器 椅子/轮椅位置转移 6、在器具或照顾者的帮助下坐 7、独立坐椅子或凳子 8、从较矮的椅子或家具上起、坐 9、在成人用的椅子或轮椅上爬上、坐下 可用手支撑 1