口腔医院护理文书书写质量监控制度.doc

口腔医院护理文书书写质量监控制度 1.护理人员要严格执行《护理文书书写评价标准》。 2.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3.记录内容真实、准确、及时、客观，完整，字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 4.书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。 5.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。 6.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 7.检查方法 ⑴护理部组织护士长，分组对各护理单元进行质控检查。 ⑵每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。 ⑶每季度全面检查时，每病区抽取5份病历查体温单、医嘱单、交班报告、危重病人记录单，提问在班护士有关基本知识。 ⑷检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施上报护理部。 ⑸护理文书书写合格率≥95%。