疑难病例讨论2018二季度.docxVIP

实用文档 实用文档 文案大全 文案大全 姓名：王永泉 性别：男 年龄：68岁 床号：10 住院号：1824713 1.诊断：1.慢性肾功能不全CKD4期2.急性肾功能 不全3.冠状动脉搭桥术 后4.2型糖尿病5.高血压m级6.肝癌术后状态7.急性支气管炎 入院时间：2018-07-02 15:48 讨论时间：2018-07-23 17:00 参加人员： 主持人：张春梅 张春梅（护士长）：大家下午好：欢迎科室护理姐妹们参加今天的护理疑难 病例讨论，下面请责任护师沈世兰介绍一下患者的病史。 病人简介： 沈世兰（主管护师）：现病史：患者两年前无明显诱因下发现肾功能异常，查血 肌酊294.0 umol/L ,无腰酸背痛，无恶心呕吐症状。至南京军区总院就诊，诊 断“慢性肾功能不全”，给予“新保肾丸”应用。今年 3月份在南京军区总院查 肾功能血肌酊416.0 umol/ L, HGB10@/L。肌钙肌红蛋白均升高，诊断合并“冠 心病”，后至上海华山医院住院治疗，给予“冠脉造影术+非体外循环冠状动脉搭 桥术”，术后肾功能急性升高，达 664.0 umol/ L,给予床旁血液透析支持多次， 且合并“急性支气管炎”，给予抗感染治疗，现症状稳定，患者及家属考虑后 转至本院继续治疗。病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛 腹胀腹泻，无腰酸背痛，无肉眼血尿，食欲尚可，睡眠可，大小便量如常。 既往史：2性糖尿病史十余年；高血压病史三年；1999年及2013年有“肝癌” 手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认药物及其他过敏史；无输血史； 免疫预防接种随当地社会条件进行。 过敏史：否认食物药物过敏史。 家族史：否认家族中类似疾病史。无结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、血友 病等遗传性疾病史。 五方面：1饮食：普食 2休息与睡眠：尚可 3排泄：大小便量正常 4自 理情况：部分能自理 5嗜好：无 六心里社会：1精神状态：尚可。2对疾病的认识：多次就医，能正确认识病 情的变化、担心疾病预后。3心理状态：焦虑。4性格及交往能力希望多与人交 往。5家庭关系：家庭和睦。6经济状况：有医保。 体格检查及辅助检查：T 36.5 C, P 100次/分，R 20次/分，BP 150/80mmHg 胸前见手术切口，敷料干燥，无红肿渗出，双下肢轻度浮月中。稍有咳嗽，咳少量 白粘痰，呼吸平，，两肺听诊未闻及干湿啰音。心律齐，未及杂音。 抽血化验相关结果：7-3:尿素氮31.19 mmol/L T,肌酊647.0 umol/L T,尿 酸 413.0 umol/ L , 0 2-微球蛋白 14.40mg /LT,胱抑素 C5.15 m g /L t ,前歹 U 腺特异性抗原3.51ng/ml,游离前列腺特异性抗原0.92ng/ml T ,甲状旁腺激素测 定24.40pmol/L 3 B型钠尿肽374pg/mLf。7-4:尿常规：隐血1+P,葡萄糖 1+P,蛋白质2+P24h尿蛋白2.59g/24h 3 空腹血糖6.3 mmol/L。白细胞10.4*10 人9 /L T ,血红蛋白93g/L ；,血小板360*10人9 /L T ,中性粒细胞比率 86.9 % t , PCT0.66ng /LT。肝功能、甲状腺功能、月中瘤标志物、血凝常规均正常。7-10: 白细胞6.5*10人9 /L ,血红蛋白90g/L ；,血小板453*10人9 /L T ,中性粒细 胞比率77.4 % T，体液检测报告：白细胞（酯酶法）Neg,隐血1+P,葡萄糖1+P, 蛋白质3+P。生化检验报告：尿素氮35.21 mmol/L T ,肌酊621.0 umol/ L T , 尿酸 500.0 umol/ L T ,葡萄糖 1.99 mmol/L ；,超敏 C反应蛋白 22.90mg/L T , 胱抑素C5.07 mg /L 3 7-20:生化检验报告：白蛋白33.2 g/L ；,球蛋白39.3 g/LT,尿素氮 17.81mmol/L T ,肌酊 394 umol/ L T,尿酸 287 umol/ L ,葡 萄糖3.8 mmol/L 超敏C反应蛋白12.4mg/L T ,胱抑素C5.64 mg/L 3 临 检检验报告：白细胞 6.6*10人9 /L ,血红蛋白96g/L 血小板354*10人9 /L T , PCT0.21n g/L0 B 型钠尿肽 104pg/ml T。 2018-07-12行永久性隧道式单针双腔中心静脉导管置入术，选择右侧颈内静 脉。手术顺利，回抽血流通畅，局部消毒，无菌纱布覆盖，安返病房。 2018-07-14患者活动后胸闷，无恶心呕吐，无腰酸背痛，无尿频尿急尿痛，食 纳可，睡眠可，24小时尿量800ml。今行血液透析治疗，透析前后血压149/75mmHg 123/82