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精品文档 精品文档 PAGE PAGE7 精品文档 PAGE 感统测评表 感统训练会员基础资料表 姓名： 填表日期： 年 月 日 编号： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 年纪： 关系： 职业： 联系地点： 联系电话： 主要问题：1、 2、 3、 4、 5、 一．孕期情况： 孕期：服用药物 被动抽烟 营养状况 早产 足月 过产期 自然产 产钳 胎吸 窒 息 剖 腹 胎位： 头位 臀部 横位 出生体重： 千克 父亲母亲生产年纪：父 岁 母 岁 二．生长发育史： 母乳 人工 混杂 断乳时间： 几个月会仰头 几个月会翻身 几个月会爬 几个月会坐 几个月会走 几个月会笑 几个月会喊妈妈 几个月会说话 三．生长健康史：、 健康状况 抽风史 脑外伤 其他疾病史 四．生活环境： 养育者： 父亲母亲 祖（外祖）父亲母亲 外人 其他 养育者文化程度： 博士 硕士 学士 中专 其他 养育方法：父： 宽 严 放任 普通 不定 母： 宽 严 放任 普通 不定 五．养育者与儿童之间的情况： 交流时间： 长 短 没有 亲密程度： 很亲密 亲密 一般 不亲密 生活空间： 大 中 小 被动抽烟： 有 无 感统测评表 感统发展查对表 编号： 儿童姓名： 性别： 学校： 电话： 老师或家长姓名： 地点：  年纪 儿童的生理发展与学习、情绪有亲密关系，要提升学习能力和使儿童保持优秀的情绪，必先认识儿