强直性脊柱炎病历模板.docVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE5 精品文档 PAGE 精品文档 姓 名：张** 性 别：男 年 龄：43岁 民 族：汉族 住 址：***** 婚 姻：已婚 出生日期：1974-05 证件号码：4******** 工作单位：暂无 职 业：农民 详尽地点：**** 联系电话：- 联系人：张*** 关 系：父子 入院日期：2017-8-23 病历达成日期：2017-9-2 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年 现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴 腰骶部僵直感、疼痛多于夜间、歇息后加重，活动后减少。曾到外院治疗，中断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减少。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活 动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否定“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于祖籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其余个人不良喜好。 婚育史：适龄成婚，爱人及子男身体健康，家庭关系友善。 家族史：父亲母亲均体健在；否定有家族遗传性