《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》(1).pdfVIP

XX县人民医院 医疗质量与安全管理和持续 改进方案 医疗质量与安全是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和 经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保 持优势、不断发展，为正确有效地实施标准 化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特 制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面 质量与安全管理和全程质量控制。建立从患 者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和 部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流 程和全程质量管理体系。明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态 监控并与科室目标责任制结合，保证质控措 施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为 依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗 核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个 人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案 中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有 针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊 疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研， 并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程 医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医 疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安 全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小 组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院 医疗质量与安全管理委员会由院领导和科主 任组成，院长任主任，院长是医疗质量与安 全管理工作的第一责任者。医务科、质控办、 护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安 全管理职能部门，其职责分述如下： 1 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1） 全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量 与安全管理。 （2 ）负责制定全院医疗、护理 和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。 （3 ）审议医务科制定的有关医疗质量与安全 管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技 工作的质量控制指标进行检查、评价，并提 出改进意见。 （4 ）对全院医疗、护理和医 技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改 进要求。 （5 ）制订医院新技术、新方法准 入管理制度和规定。认定医院新技术、新方 法的等级和临床价值，决定对医院新技术、 新方法的准入。 （6 ）讨论全院医疗、护理 和医技工作中的差错、过失和事故等事件的 性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及 的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 （7 ）提出全院医、护、技人员质量与安全教 育、培训的要求，并检查其落实情况。 （8 ） 质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议 记录。 2、医务科质量控制办公室职责 （1） 医务科质量与安全控制部门接受主管院长和 医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院 全程医疗质量进行监控。 （2 ）收集科主任和 质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室 质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3 ）抽 查各科室住院环节质量，提出干预措施并向 主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会 汇报。 （4 ）收集病案质控组反馈的各科室终 末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报 相应科室人员并提出整改意见。