GSP认证申请书新版.pdf

受理编号： (石食药监 )药认〔 〕 号 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位 ( 印章 ) ： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业 技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历 证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页 码并装订成册。 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称 石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹佰壹拾叁店 石河子市炮台镇建安路农贸市场 C区 注册地址 邮政编码 832066 一层 10102 号 中成药、化学药制剂、 抗生素制剂、 经营方式 零售 经营范围 生物制品、生化药品 设立 员工 上年销售额 10 万元 经济性质 个体 2015.7 3 人 时间 人数 （万元） 无 法定代表人 法定代表人 执业资格 吴子宣 职务 无 企业负责人 企业负责人 执业资格 马凡梅 职务 企业质量 中药师 张世成 职务 质量负责人 执业资格 负责人 质量管理部 中药师 门 张世成 职务 质量负责人 执业资格 负责人 联系人 马凡梅 电话 传真号 无 石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹百壹拾叁店经营地址：石河子市炮台镇建安路农贸市 场 C区一层 10102号，，营业场所面积 85平方米，于 2015年 7月 21 日取得《药品零售企业经营许可 证》，许可证号零新 CA9930210，核准经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、 生化药品等。有效期至 2020 年7月20 日。2016年 1月 12 日 药店现有从业人员 2人，其中持有药师资格的质量负责人 1人，取得药品从业人员上岗证 1人， 企 业 已参加过年度药监部