医疗器械广告审查表.docx

按照《注 按照《注 册证》填 写产品的名称 医 疗 器 械 产 品 名 称 KTZ 型 远 红 外 治 疗 仪 （ 商 品 名 称 ） 广 告 类 别 ： 视 声 文 √ . 按照《注 按照广 告发布类别填写 册证》填 写产品的商品名称（如 有） 广 告 主 北京××医疗器械厂 填写 广告申请单位 名称 申请单位（盖章）北京××医疗器械公司 填写 生产企业 名称 审查机关 北京市药品监督管理局 医疗器械广告审查表 （示范文本） 填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容” 一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份， 送同级工商行政管理部门一份。 广告审查批准后， 经审查机关同意可相应增加份数。 代表人广 告 主 北京××医疗器械厂 法 定 代表人 王×× 地 址 北京市××区××街××号 邮政编码 100000 电 话E - mail ××× @263.net 传 真填写 营业执照 申请单位 北京××医疗器械公司 法 定代表人 注册 范×× 地址 地 址 （含邮编）  北京市××区××街××号 , 100000 经 办 人 刘×× 电 话E – mail ××× @ 传 真医疗器械产品名称 医疗器械商品名称 注册证号广告类别 （视、声、文）  KTZ 型 远 红 外 治 疗 仪 京药管械（准）字 20** 第 226**** 号 文 广告时长（视、声） 秒  与拟发布广告的产品 《注册证》一致 计划发布媒体（列出媒体名称） ： 京华时报，北京晚报等报刊 填写拟发布的媒介 序号 证明文件目录（证明文件附后） . √ 国产医疗器械生产企业许可证 . √ 国产医疗器械生产企业营业执照副本 . √ 医疗器械注册证（含制造认可表） . √ 医疗器械产品使用说明书批件 . 医疗器械产品使用说明书 . √ 医疗器械经营企业许可证 . √ 医疗器械经营企业营业执照副本 . 广告申请单位营业执照副本 . 广告经营许可证 . √ 医疗器械生产企业委托书 ( 非生产企业提出申请时 ) . 医疗器械产品标准 . √ 商标证明文件 . 专利证明文件 . √ 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√” ； 2、在第 14 项中如提供了相关证明文件， 请在其项下填写证明文件的名称； 如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 粘贴拟发布的广告内容角本 审查意见： 此栏由药品监督管理部门填写 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 此栏由药品监督管理部门填写（备案用） 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备 单 位 案 申 申 地 址 请 （含邮编） 单 位 情 经 办 人 况 联系电话 传 真 E - mail