临床合理输血评价记录.docVIP

临床合理输血评价记录 临床合理输血评价记录 临床合理输血评价记录 XX 医院 临床合理输血评价记录 科室 姓名 性别：男 / 女 住院号 临床诊断 血型： 输血前合理评估临床输血前合理性评估： 临床医生是否依据 《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请： 是□ 否□患者输血前病历记录：申请输血医嘱□输血医嘱□ 签署《输血治疗知情同意书》 □ 填写《临床输血申请单》□ 输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□ 过敏史：有□ 无□初检 ABO/Rh（D）血型输血前检测： 血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估：患者状况： 检测指标：Hb g/L,PLt × 109/L ，Alb g/L，PT APTT 。 输血适应症明确 是□ 否 □ 经治医生 上级医生 输血过程记录 输血后的评价 输血记录 年 月 检测指标 日 输血 24 小时候 输血开始时间 时 Hb g/L 分 PLt × 109/L 输血结束时间 时 HTC % 分 Alb g/L 输入血液成分： 其他： 红细胞悬液 U 输血无效描述： 血 浆 临床症状无改善、 检测指标无 ml 提高、出血、渗血无改善 血 小 板 U 临床症状： 冷 沉 淀 U 其他 改善□ 未改善□ 输血过程的病情观察及监测 有效输血： 病人状态 是□ 良好□ 一般□ 差□ 否□ 输血反应 经治医生 ﹥无□ ﹥有□ 上级医生 ﹥发热反应□ ﹥过敏反应□ ﹥细菌感染□ ﹥血红蛋白尿□ ﹥其他□ 有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应 反馈单： 是□ 否□ 血袋按要求保存、处理： 是□ 否□ 操作者