肺栓塞的鉴别诊断与治疗.pdf

肺栓塞的鉴别诊断与治疗 一． 肺栓塞的鉴别诊断： 1．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾 病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。 2 ．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾 病如冠心病 （心肌缺血、 心肌梗死） 、风湿性心脏病、 先天性心脏病、 高血压病、 肺源性心脏病、 心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 3 ．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、 脑血管病、癫痫等。 二．误诊分析 1．主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、 感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结 核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾 病首位。 肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增 多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因 此一些肺栓塞患者心电图可表现出 V1-4 导联，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 T 波倒置等心肌缺血的表现。 心电图是肺栓塞诊断的双刃剑， 恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断， 相反则造成误诊， 其中最容易 误诊为冠心病和心肌梗塞 , Lefebrvre 等认为胸前导联心电图出现 T 波倒置是肺栓塞的 诊断陷 阱 。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而 论诊断为 冠心病 或 心内膜下心肌梗死 。 2. 肺栓塞约有 10%的患者出现晕厥， 远低于肺栓塞主要症状 - 呼吸困难的发生率 ( 约 85%-90%)，因 而极易被忽视， 鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞， 正如 Varon 所指出的那样： 晕厥是被人遗忘的 肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢 进等。 肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下： ①急性右心室衰竭， 影响左心室充盈， 使心输出量下 降，导致脑动脉供血减少。 ②肺栓塞加重心脏负荷， 导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓 慢心律失常，继而出现晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射， 导致晕厥。 这一被人忽略的症 状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。 3. 我们看到在肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著的下 降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查手段如核 医学 、放射学及超声学检查 等，但病史中的高危因素、临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必须相互结合。 部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成， 即没有找到明确的血栓栓子来源， 但如果患者有肺动 脉栓塞的征象而且具备静脉血栓形成的多个高危因素，仍应高度怀疑肺栓塞。 4. 有报道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占 82.2% ，脂肪栓塞占 3.3% ，羊水栓塞占 1.1%，而肿瘤 栓塞位居第二占 13.3% ，故对没有明确血栓形成危险因素的肺栓塞患者，应警惕肿瘤的可能性。 肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视。 肿瘤患者存在深静脉血栓、 肺栓塞的危险因素， 对 于已确诊的肿瘤患者， 我们已注意预防肺栓塞， 而且患者发生肺栓塞， 也会考虑到肿瘤栓子的可 能。北京安贞医院有 1 例手术证实是原发性肺动脉低分化肉瘤。 这一罕见病例给我们的临床工作一些提示： 对以深静脉血栓、 肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者， 必须保持足够的警惕。 应仔细询问 有无血栓形成的危险因素， 若经仔细检查仍