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广州市失业保险待遇申请表 姓名 身份证件号 个人社保编号 联系电话 性别 省（级） 市（级） 区（县级） 户籍地 镇（街级） （所属村居 ） 失业登记日期 年 月 日 《就业失业登记证》编号 支付银行名称 账户名称 个 支付账号 人 支付方式 □ 在本市按月享受 □ 转回户籍地 □ 一次性领取 填 本人承诺： 是否参加补充医疗保险 □ 是 □ 否 写 1、有求职要求； 部 2、已按规定办理省内外地失业保险关系转移手续或未曾在省内外地参加失业保险； 分 3、在本市申领失业待遇的同时在本市或异地未有重新就业、参加社会保险、按月 享受养老待遇、重复领取失业待遇等不符合领取失业待遇的情况； 4 、按月领取失业金期间，如本人在本市或异地有重新就业、参加社会保险、按月 享受养老待遇等不符合继续按月领取失业金的情况， 本人应及时告知社会保险经办 机构，并停止领取失业金。 若违反上述承诺，本人愿意承担相应法律责任。 申请人签名： ______________ ______年____月_____ 日 单位名称 单位社保编号 停保日期 年 月 日 单 停保当月失业人员是否有缴纳社会保险费 □ 是 □ 否 位 1、劳动合同终止（合同期满、用人单位破产或解散等） 停保原因 2、解除劳动合同（非自愿） 3 、解除劳动合同（自愿） 填 代码 4 、协商解除劳动合同（非自愿） 5 、协商解除劳动合同（自愿） 写 【 】 6、解除聘用合同（非自愿） 7 、解除聘用合同（自愿） （不得涂改） 部 8、用人单位辞退、除名、开除 9 、其它原因减员 分 我单位承诺以上由本单位填写内容（单位填写部分）均属实，否则，我单位愿 意承担相应法律责任。 单位经办人签名： ________ （单位公章） 社会保险经办部门盖章 日期： 备注 1、该表格填写一式两份，在广州市社会保险经办机构申请办理失业保险待遇业务时使用； 2、有效身份证件包括居民身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、 外国人护照等； 3、支付银行账户必须是失业人员本人在本市工、农、建、中行、农商行、邮储银行等开户 的个人银行账户； 4、单位填写部分的“停保原因代码”处，填写后不得涂改； 5、若属于单位已失踪、注销，或有劳动争议可提供裁决书或判决书的情况，无需单位盖章 （单位填写部分可由个人代填） ； 6、2014 年 7 月 1 日前失业的原农民合同制职工申领一次