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建水县建档立卡贫困户调查登记表（ 2017 年 6 月） （现有贫困户版）
农户编号： （ ） - - - 调查核定时间： 2017 年 7 月 日
基 家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月
本
户主联系电话： 开户银行（选填） ：建水县农村信用联社 银行账号（选填） ：
信
息 识别标准： 国家标准 贫困户属性（单选） ：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否
序 新增原因 性 与户主 政治 文化 健康 劳动力 是否现 是否享 是否参加新农合（大病）保险
（原有、新生、 姓名 证件类型 证件号码 民族
号 嫁入、收养、漏 别 关系 面貌 程度 状况 类型 役军人 受低保 是/ 否 社保卡号（或医保证号）
识别）
1 户主
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患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
家 序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构
庭 1 年 月
成 2 年 月
员 3 年 月
信 在校生详细信息
息 序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级
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