家庭经济困难学生认定申请表(样表).pdfVIP

附 1 家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校 年级 班级 学（籍）号 学生 姓名 性别 民族 出生年月 基本 身份 情况 户籍性质 □城镇 □农村 相片 证号 家庭 家庭人口数 家庭成员在学人数 情况 家庭 户籍 基本 省 （自治区） 市 县 （市、区） 镇 （街道） （门牌号） 地址 情况 邮政 联系人 联系电话 编码 家庭 与学生 年 从业 健康 姓名 工作（学习）单位 联系电话 文化程度 年收入 （元） 成员 关系 龄 情况 状况 情况 （直 系亲 属） 特殊 1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生 □是 □否 群体 4. 孤弃学生 □是 □否 5.烈士子女 □是 □否 6.家庭经济困难残疾学生 □是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 类型 8. 困难职工家庭子女 □是 □否 9.其他家庭经济困难情况 □是 □否 影响 家庭人均年收入 元。 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 有关 其他情况： 。 信息 本人保证所填信息真实，并同 本人是 同学的（ □父 学生就读学校认定小组意见： 个 意授权有关部门通过信息核对系 亲 □母亲 □监护人），该同学所填信息 人 统，对所填信息进行查询、核对。 真实，同意授权有关部门通过信息 承 诺 核对系统，对所填信息进行查询、 及 手写签名： 核对。 认 定 年 月 日 负责人签字： 学生家长或监护人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 年 月 日 备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育