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2 0 X X ARB+HCTZ 某某人民医院 | 心内科 xxx 目 录 C ONTENTS 01 03 02 病 史 资 料 辅 助 资 料 关 于 治 疗 04 药 物 的 选 择 章 节 C hapter 1 病史资料 MEDICAL HISTORY 病史资料 茅×× 男性， 70 岁 ? 因 “反复胸闷、气促、胸痛 6 年，再发胸闷 3 天” 入院 患者 ? 既往史 ：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。 ? 个人史 / 婚育史 / 家族史均无殊。 病史资料 3 3 天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双 下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。 2 于 2011 年 4 月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架 1 枚（具体位置不详） ，于 2011 年 6 月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架 1 枚，术 后一直口服“阿司匹林肠溶片 0.1g qd 、氯吡格雷片 75mg qd 、阿托伐他 汀片 20mg qd ”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。 1 患者 6 年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛， 胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解， 当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功 能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小 板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。 病史资料 01 体检 ： BP :170/95mmHg （入 院）， P:100 次 / 分， R:22 次 / 分， T:36.5℃，急性病容，未见紫绀， 巩膜无黄染。 02 颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张， 气管居中。两肺呼吸音粗，两肺 底闻及少许细湿啰音。 03 心率 100 次 / 分，律齐，未闻及病 04 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉 理性杂音。 反流征 (-) ，移动性浊音 (-) ，双下 肢轻度凹陷性浮肿。 章 节 C hapter 2 辅助资料 SECONDARY DATA 辅助资料 血生化 尿常规 甘油三酯 1.5mmol/L ，低密度脂蛋白 胆固醇 1.85mmol/L ，总蛋白 52.6g/l ， ? ? 比重 1.012 ，尿蛋白 1+ ，尿隐血 1+ 。 24h 尿蛋白定量（ mg/24h ）： 680 。 白蛋白 32.4g/l ， 肌酐 161umol/L ， 尿素氮 9.32mmol/L ， eGFR ： 36.9 ml/min ? ? ? ? 血常规：血红蛋白 120g/L ，红细胞 4.0*10 12 /L proBNP ： 7076pg/ml 。 肌钙蛋白：阴性。 大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、 肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 辅助资料 泌尿系 B 超 左肾 10.1 × 4.2cm ，右肾 9.7 × 4.0cm ，双肾形态大小 正常，包膜光整，皮髓质回 声欠清，结合临床考虑慢性 肾病表现。 肾动脉超声 双肾动脉内径正常，左肾动脉 阻力指数偏高。 01 03 02 04 心脏彩超 左室整体收缩舒张功能下降，轻度 心电图 窦性心律，左心室肥大。 二尖瓣、主动脉瓣返流。 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能 III 级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（ CKD-3 期） 肾性高血压 章 节 C hapter 3 关于治疗 ABOUT THE TREATMENT 病情特点 血肌酐、 BUN 升高 排毒： 大黄碳酸氢钠片 3# tid 冠心病，心功能不全 病情特点 抗血小板聚集 ：阿司匹林肠溶片 0.1g qd ，氯 吡格雷片 75mg qd ； 调脂稳定斑块 ：阿托伐他 汀片 20mg qn ； 扩张冠脉 ：单硝酸异山梨酯缓 释片 60mg qd ； 强心 ：地高辛片 0.125mg qd 血压高 加用降压药物 章 节 C hapter 4 药物的选择 DRUG SELECTION 药物的选择 ? 严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标 血压则更低 对策 ? 保护肾脏，延缓肾病进展 ? 降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105 – 1187. CKD 患者高血压治疗策略 GFR↓患者应加强监测并进