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《社会保险法》培训基本医疗、工伤、生育保险解读广东省社会保险基金管理局2011.09主要文件：⒈《社会保险法》⒉国务院《工伤保险条例》⒊《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）⒋《国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）⒌《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）⒍人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发[2011]77号）⒎人力资源社会保障部第13号令《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》⒏人力资源社会保障部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》⒐《广东省工伤保险条例》⒑《广东省生育保险规定》⒒广东省直工伤保险经办业务须知 一、基本医疗保险我国基本医疗保险制度发展的三个阶段第一阶段：计划经济:公费劳保农村合作医疗医疗制度第二阶段：市场经济:探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：统筹城乡、整合制度逐步建立全民医保体系建立全民医疗保障体系任务：以人为本；注重公平□人人享有医疗保障□逐步提高保障水平□统筹城乡；整合制度；统一管理□提高管理服务水平在中国社会保险制度中医疗保险的特点□覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险 社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险□公平性，注重机会公平 社会保险中的效率公平和机会公平□社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务社会医疗保险的公平性□缴费的公平性（身体健康状况不作为基础）□待遇的公平性（机会公平）□不同疾病公平和非歧视性□公平性和基金使用效益□公平性和多层次需求的解决放案医疗保险对医疗服务管理的特点公平性购买医疗服务的特殊要求代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）医疗保险的结算管理——改革重点和支点社会化管理——与医疗机构直接结算 报销制——直接结算：一场革命□没有直接结算就没有医疗服务管理□没有直接结算就无法代表参保人利益□没有直接结算就谈不上付费改革□解决参保人负担，拉动内需什么是“基本医疗”在社会及病人付得起费的前提下，保证医疗所需和医疗科学技术发展门诊统筹意义：1.扩大医保受益面 2.防范未来大病 3.保健康风险（体检）重点：1.保障门诊技术性服务 2.慢性疾病的长期服药治疗关于异地就医医疗费用结算□解决思路：改进服务；向就医地结算努力1.提高统筹层次2.规范转诊就医办法3.省内实现转诊直接结算4.逐步全国转诊就医医疗费用联网5.医疗服务管理互认□树立一盘棋思想：统一标准社区医疗服务特点：1.门面好而业务水平低2.就医方便，但管理不规范3.花钱不少，疗效难保 参加医疗保险的目的——三心二意三心：参保买安心，发病得放心，没病献爱心二意：有病保自己，无病保大家㈡基本医疗保险主要内容（《社保法》第二十三至三十二条，其他）⒈医疗保险框架 第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度解读明确了基本医疗保险制度框架明确了医疗保障主要模式覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间未涉及多层次保障体系多层次保障体系⒉医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 （第25条）失业领取失业金期间：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇（第48条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条）解读明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系二是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金支付参加医疗保险的费用，具体按照人社部《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发[2011]77号）的规定执行。 强化了政府责任（补助、兜底）⒊基本医疗保险待遇 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。⒋职工医保退休医疗待遇第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 ⒌基本医疗保险支付范围第二十八条 可支付的范围： 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条 不予支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的