精神病学：第十三章 应激相关障碍.ppt

治疗前评估 再次确定患者自身和对他人的安全性 注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素 确定治疗场所 门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗： 患者存在自杀/他杀的观念 病情较严重，又缺乏社会支持系统 存在其他精神疾病或躯体疾病共病 治疗目标 根据个体情况确定治疗目标 减轻或消除核心症状 提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平 防止PTSD症状慢性化及复发 促进创伤后的人格成长和职业发展 首选SSRI(尤其是帕罗西丁，舍曲林，氟西汀），也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药 治疗4～6周 有效： 继续治疗 效果不佳: 对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物 治疗6～12周 药物治疗 治疗6-12周 显效： 药物维持治疗至少持续一年 效果不佳： 评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是药物对症状不敏感，在原有药物的基础上加用第二种药物治疗，辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病： 如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上 腺素能类药物 如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药 物或心境稳定剂 抗精神病药物对有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的 患者有效 如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物 例如抗惊厥药物、可乐定或普奈洛尔等 疾病 PTSD 广泛性焦虑 社交焦虑 强迫症 惊恐障碍 抑郁障碍 帕罗西汀? 氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 西酞普兰 FDA批准用于治疗PTSD的SSRIs药物 1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: 302-305 2. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468–74 3. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145–52 4. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708–13 5. Bellew et al. APA, 2000 6. Data on file. GlaxoSmithKline 7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-90 心理治疗 根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择： 认知行为治疗 眼动脱敏和再处理 精神分析治疗 其他心理治疗方法 心理治疗技术和靶症状 主要症状 推荐技术 参考技术 侵入性思维 暴露治疗 认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童） 闪回 暴露治疗 焦虑管理、认知、心理教育 害怕、惊恐、回避 暴露疗、认知、焦虑管理 心理教育、戏剧治疗（儿童） 远离别人、兴趣丧失 认知治疗 心理教育、暴露治疗 易激惹 认知、焦虑管理 心理教育、暴露治疗 罪恶／羞耻 认知治疗 心理教育、戏剧治疗（儿童） 警觉性增高 焦虑管理、暴露 认知、心理教育 睡眠问题 焦虑管理 暴露、认知、心理教育 注意力集中困难 焦虑管理 认知、心理教育 心理治疗技术综合评价 推荐 参考 最有效 暴露、认知 焦虑管理 起效最快 暴露 焦虑管理、认知、心理教育 适应范围广 认知、暴露、焦虑管理 心理教育 最安全 焦虑管理、心理教育、认知 戏剧（儿童）、暴露 最被接受 心理教育、认知、焦虑管理 戏剧（儿童） 其他治疗 生物反馈治疗 MECT治疗 经颅磁刺激治疗 特殊人群的诊治要点 儿童PTSD诊断(与成人诊断标准一致。但儿童的症状与成人不同) 再体验症状可表现为反复玩与创伤有关的游戏，反复噩梦，反复绘画与创伤有关的主题，或面临创伤有关的线索时极度紧张 回避症状常表现为不能回忆创伤的重要部分以及麻木症状，拒绝承认或谈论创伤事件（尤其是在较小儿童），情感迟钝，无精打采，对日常活动兴趣下降等 高警觉症状在儿童表现为活动过度，异常活跃，不稳定，注意力不能集中，以及躯体不适。越小的儿童更多的表现为攻击性行为和破坏性行为 特殊人群的诊治要点 儿童PTSD患者治疗 不主