脓胸诊疗和治疗课件.ppt

（三） 引起脓胸的原发疾病未能治愈 如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、 食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎 等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也 很难治愈，形成 慢性脓胸。 （四） 特异性感染 结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓 胸均容易形成慢性脓胸。 （三）病理改变 ? 慢性脓胸时由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机 化，可形成 2cm 厚度，甚至更厚的纤维板，因而胸壁内陷， 肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向 健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定， 因此呼吸运动受到极大的影响，严重减弱，同时因纤维板 收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环患者可因长 期缺氧而出现杵状指（趾）。 ? 慢性脓胸患者由于长期慢性感染，肝、肾、脾大、肾 功能障碍。部分脓胸可侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可 直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型型脓肿， 甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。 （四）临床表现 ? 长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身 中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营 养不良、贫血、低蛋白血症等。有支气管胸膜瘘 者，咳大量脓痰，且与体位 3 有关。合并皮肤瘘时， 有脓液自瘘口外溢。 ? 查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动 减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位， 呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。 （五） 实验室检查 X 线表现 患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增 高的毛玻璃样模糊阴影。纵隔向患侧移位， 横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚 的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平 面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜 瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小， 部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水 平投照可显示脓腔底部的位置。 CT 检查 能进一步明确肺组织是否有病变，如结 核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手 术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作 胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成 形术。 脓胸的诊断和 治疗 一 脓胸的概念 胸膜腔受致病菌感染，形成脓液 的积聚 二 脓胸的分类 急性脓胸 ? 病程的长短 慢性脓胸 化脓性 ? 病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸 ? 胸膜腔受累的范围 全脓胸 1 4 1 3 5 2 脓胸的分类 三 急性脓胸 （一）病因 胸膜腔继发性感染，病因有： 〈一〉 肺部感染 ：约 50 ％的急性脓胸继发于肺部炎 性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生 急性脓胸。 〈二〉 邻近组织化脓性病灶 ：纵隔脓肿、膈下脓肿 或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸 膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。 〈三〉 胸部手术 ：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食 管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中 污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 〈四〉 胸部创伤 ：胸部穿透伤后，由于弹 片、 衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔， 加之常有血胸，易形成化脓性感染。 〈五〉 败血症或脓毒血症 ：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。 〈六〉 其他 ：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染， 穿入胸腔均可形成脓胸。 （二）病理生理 ? 胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充 血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中 含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清 液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊， 终成脓液，其量增加增快，使肺部受压发生萎陷， 并将纵隔推向对侧，造成呼吸循环机能紊乱。 ? 如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力 性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。 ? 纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜， 初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化， 增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组 织，使肺膨胀受限。 ? 胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜 则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周 围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局 限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上 方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或 多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样 严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。 （三）细菌分类 ? 在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多 为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡 萄球菌为主， 2 岁以下的幼儿脓胸属此类感 染者可达 92% 。 ? 合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感 染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含 坏死组织，具有恶臭气味。 ? 肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结 核性脓胸。 脓液性状与细菌的关系 ? ? ? ? ? ? 肺炎双球菌：脓稠、易粘连 溶血性链球菌：稀薄、粘连轻、不易局限 葡萄