病房各科质控考核评分表.pdf

病房各科质控考核评分表 （科内质控） 考核日期： 考核人： 项目 质 量 标 准 及 考 核 内 容 扣分 责任人及扣分理由 科室应成立质控小组， 科负责人为科室质量管理第 1 一责任人，有兼职质控员按照质控标准开展自查活 质 量 动，有质控原始记录资料备查，质控小结次月 5 控 制 日前报医疗组；科内每半年有一次科医疗质量、 医 疗安全管理总结。 2 实习及未取得执业资格并注册人员不得单独顶班 依 法 和处理病人，医疗文书带教老师应及时审签。 执 业 3 重点落实十三项核心制度， 医疗组每月抽查 1-2 次， 规 章 考核内容包括病历和各种记录本。 制 度 值班医生不得擅离岗位或提前就寝。 3.1 交接班制度： (1)经治医生发生变更时，应由交、 值 班 接医生在病程记录中交接。 (2)值班医生应在病程 交接班 记录中记录当班危、重病人病情及处置情况。 (3) 新入院、当日手术、危重病人应在交班记录本上交 班。 (4)危重病人床边交接班。 实行三级医师查房负责制； 管床医生每天上午、 下 午二次查房； 医疗组长每日一次； 院长或业务院长 3.2 每周 1-2 次。一般新病人入院 24 小时内，急诊 8 查 房 小时内应在上级医师查房， 危重病人随时查房。 上 制 度 级查房意见管床医生应按有关规定记录， 上级医师 应及时修改冠签。 3.3 疑难病例 3-5 天、死亡病例 7 天、中等以上和新开 病 例 展手术病例术前应按要求组织讨论并有记录。 院内 讨 论 10 天未确诊，应报业务院长批准转院。 制 度 成批大量 (3 人以上 )外伤、中毒抢救病例或特殊病 3.4 例 （指有潜在医疗纠纷风险的） 应立即报告院行政 重大抢 值班负责人。 救及特 殊病例 传染性疾病按规定时限及方式报告。 报 告 病重病危患者及未确诊或有潜在风险的必须进行 制 度 病情告知、签字。 执行手术分级管理制度， 按手术权限开展手术， 所 有知情同意签署手续应由第一术者或具有执业资 格的第一助手办理，危险性大（一级手术） 、致残 性手术应报院长审批。 3.5 围手术 手术病人应先请麻醉科会诊或参加术前讨论。 手术 期病人 应由分管病房院长安排或授权安排。 管 理 手术结束参加手术人员应协助麻醉科将病员抬到 推车护送回房，并做好术后注意事项及引流管交 班。病房的麻醉复苏病人术后应按规定观察病情并 有病程记录（腰、连硬麻 6 小时、全麻 24 小时）。 3.6 实行新业务、新技术（手术）准入制度，开展上述 新业务 内容业务，必须先向业务院长申报， 上交开展新业 技术准 务项目的科学性、 可行性报告 （可附需要相关支持 入管理 的条件）。 考