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化疗致骨髓抑制的分级和处理 标准化管理部编码-[99968T?6889628? J68568-1689N] 化疗致骨髓抑制的分级和处理 化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制 不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。 一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。因 此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。 一、化疗后骨髓抑制的分度、一般规律及其意义： 目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性 毒性反应分度标准(表1)。以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处 理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上貧血不仅使 患者的组织乏氣导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。对粒系 抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点：一 是中性粒细胞绝对值低于1X109/L,二是血小板II数低于50X109/L。它们分 别是3度粒细胞减少和3度iflL小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号， 也是需要给予干预的指征。 表1化疗后骨髓抑制的分度 0 1 2 3 4 血红蛋白(g/L) N110 109-95 94-80 79-65 65 白细胞(109/L) N 4.0 3. 9-3. 0 2. 9-2. 0 1. 9-1. 0 1.0 粒细胞(109/L) N 2.0 1.9-1. 5 1. 4-1.0 0. 9-0.5 O 5 血小板(109/L) N 100 99-75 74-50 49-25 25 —般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-11日达 到最低点，在低水平维持2、3天后缓慢回升，至第21、28天恢复正常，呈U 型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降 迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更 晚。 化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义：＜1）它限定化疗疗程的间隔时间。 理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。 但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是34周进行一次；（2）涉及 对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共 识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利 用上述规律，有助于决策（后述）：（3）有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗 后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查 一次血常规即可达到这一目的。 二、 骨髓抑制作用突出的常用化疗药物、病理生理及一般处理原则 化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细 胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新 亦较快，这是化疗药物导致相应不度反应的组织学基础。可以认为，几乎所有 化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。在常用化疗药物中，烷 化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在钮类 药物中，卡钮的肾脏毒性小于顺信，但其骨髓抑制的作用强于后者。紫杉醉类 药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及焼化剂，但 多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强， 曾与卡钮联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员1河的抑制药 物。下列“顺口溜”或许有助记忆：顺钮稍弱卡钮强，鬼臼毒素不谦让，紫杉 不若烷剂狠，托泊替康堪称王。 三、 化疗后贫血的处理 关于输入浓缩红细胞［4］：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的 携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70、80g/L时，绝大多 数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速 等，有输血指征。如果患者瓶红蛋白为70g/L,每单位浓缩红细胞可增加10g/L 的血红蛋白。 关于虫组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏 合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能 （尤其是铀类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功 能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，毎周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血 红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于10%后应停药。副作用少见。 四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理 关于抗生素的使用：（1）何时用一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患 者，均使用抗生素：对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性 使用抗生素。（2）用什么理论上抗生素的使用应该以药繳为依据，但实际工作 中很难实现，故多为