路政管理许可申请表.docVIP

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PAGE 1 编号:[ ]字第 号 路政管理许可申请表 申请单位(个人签章): 申请时间: 受理单位: xx省交通厅公路局监制 许 可 申 请 栏 申请人: 地址: 法人代表: 电话: 联系人: 地址: 电话: 申请地点: 道 线(路) 公路+ 米 申请事由: 申请地点线路示意图(包括公里桩号及左、右侧位置): (注 :如此栏不能完全满足时可另附图) 申请事项具体内容: (注:包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求,应以文字作详细具体的描述,此栏不能完全满足时可另附书面材料) 时效: 申请实施起止时间: 安全保障措施: 修复、改建公路的措施或者补偿数额: 许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数量 单位 时间 收费标准 金额 勘验或经办人: 年 月 日 县(区)路政管理部门意见: 经办人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 上级行业主管部门意见: 经办人: 年 月 日 备注: 填 表 须 知 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写,不得弄虚作假,否则,本表无效。 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时,在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料,否则不予审批。 本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表,并视申请事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定,在协议的基础上方可发放许可证。 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的,均属临时性使用。今后,当建设、改造该公路及其设施时,申请人必须无条件拆除、搬迁,其所产生的费用自理。 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施,并接受其检查、验收。 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协调办理。 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔,不得使用圆珠笔填写或复写。

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