循证医学在眼科临床实践中的应用课件.pptVIP

系统分析 /Meta 分析的论证强度 （ 1 ）虽然是回顾性研究，但其通过综合分析所得出 的较合理的结论对临床决策有重要的参考作用； （ 2 ）纵使它的结论不是最终定论，但对进一步开展 大样本 RCT 的设计具有指导作用； （ 3 ）对存在矛盾的研究报道使用系统分析 /Meta 分析 是有意义的，但不能取代大样本 RCT ； （ 4 ）新药的毒副反应观察发生率低，需长时间的积 累，此时 Meta 分析大有用武之地。 32 系统分析 /Meta 分析的方法与步骤 （ 1 ）选题与科研设计 （ 2 ）资料收集 （ 3 ）数据分析 （ 4 ）结果的解释与结论的推导 33 （ 1 ）选题与科研设计 ? ? 提出临床问题 全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正 在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域存 在的问题和不足，确定本研究的研究目的 根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入 标准、结局指标、统计方法等 选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性 分析数据采集表 ? ? ? ▲三部分：一般资料、研究特征、结果数据 34 （ 2 ）资料收集阶段 ? 获取原始文献（研究资料） 如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和 细节 ? ? 每篇文献数据的采集 必须制订并严格执行统一的标准 ? ? 一致性检验，以保证研究具有较好的重复性 35 （ 3 ）数据分析 ? ? 第一步：对各研究的质量进行分析 剔除研究质量较差、偏倚及混杂因素较多的研究， 对高质量的研究论文进行归类、分析与总结，得 出自己关于此问题的结论－定性的系统性分析 第二步：如果采集到的数据符合 Meta 分析的要求， 则可进行第二步的 Meta 分析 对治疗效应的大小、可靠性得出更准确的计算 并可以对不同剂型、不同剂量、不同人群、不同 病期等亚组人群进行分层分析，以更好地指导临 36 床应用 ? ? ? （ 4 ）结果的解释与结论的推导 ? 论证强度：应综合考虑纳入研究的设计方案和每个研 究的质量、是否存在重要的方法学局限、最后合成的 疗效效应值的大小和方向、是否存在剂量－效应关系、 以及敏感性分析的结果等等多方面的内容，客观、谨 慎地进行结果的解释与结论的推导。 结果的推广性：综合考虑样本的代表性，即得出本次 研究结果的样本人群在生物学、社会文化背景、依从 性、基础危险度、病情等多方面与总体或其它常见人 群可能存在的差异。 实用价值：要综合权衡干预措施的利弊关系，包括卫 生经济学成本－效果分析等 37 ? ? 5 ． Meta 分析的步骤与基本方法 ? 三个基本步骤 ? 异质性检验（ heterogeneity test ） / 同质性检 验（ homogeneity test ） Meta 分析（结果数据的汇总） 敏感度分析（ sensitivity analysis ） 统计学方法 ? ? ? ? ? ? 各研究效应量（ Effect Size ）的确定与计算 多个研究效应量的合并方法 统计分析软件 38 Meta 分析能解决的问题 ? ? ? 1 ．增大统计功效 每个单位所开展的临床科研都不可避免地受本单位病例 来源的限制，单个研究报告多数所含样本量较小，所以有 时尽管结果有临床意义，却无统计学意义，但是如果把相 似的研究例数相加，样本量扩大，可能就会得出另外的结 论。在临床研究中，如果样本量小，则结果受偶然因素的 影响就大，且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作 用，而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果要从统 计学上来肯定或排除这些作用，研究所需要的样本量可能 较大。 Meta 分析通过整合大量的临床研究报告，增加了 样本量，增加了结论的统计功效。 39 2 ．解决临床分歧意见 ? ? ? 临床医学领域中，关于某一问题经常有许多学者进行研究，在医学期刊中对某一问题同样会有 多篇报道，由于研究结果具有偶然性，且每个研究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题， 使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。从单个研究结果来看，经常很难对研究结果 下一确切的结论，不同作者对同一问题可能持相反的处理意见。 利用 Meta 分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。 40 ? ? 例如，对“低蛋白饮食是否会减缓慢性肾功能衰 竭的进展”这一问题，小样本临床对照研究中结 果并不一致。 Kasiske 等检索 1980 — 1996 年的相关 文献 23 篇，涉及 1919 例病人