危险化学品经营许可证申请表.docVIP

危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 经 办 人 填表日期 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品目录（2015版）》填写品名、编号。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政 编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 分公司□ 子公司□ 办事处□ 非企业 类 型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 企业属性 登记机关 法 定 代表人 安 全 负责人 职工人数 技术管理 人 数 安全管理 人 数 注册资本 固定资产 上 年 销售额 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地 址 建 筑 结 构 储存 能力 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学品范 围 剧 毒 化学品 易制爆化学品 易制毒化学品 申请经营 危险化学品范 围 其 他 危 险 化学品 成品油 液化气 经营方式 不带储存经营□ 带储存经营□ 仓储经营□ 主 要 管 理 制 度 主 要 消防安全 设施工器具配备情况 名 称 型 号 规 格 数 量 状 况 备 注 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓名 性别 年龄 从事危险品 工作年限 专业 何时何校 系（班）毕业 技术职称 或职务 填表人签 名: 主管人员签名: 法定代表人签名: 单位公章: 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 其 它 危 险 化 学 品 易 制 爆 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 申请经营危险化学品品名 成 品 油 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气 注：“品名”、“编号”应按照《危险化学品目录（2015版）》规范填写。 县（市、区）安监部门审批意见 单位盖章 年 月 日 审核人签名： 股（科）负责人签名： 局主管领导签名： 经营许可证编号：川蓉武危化经字【 】 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日