结核性胸膜炎_Jie He Xing Xiong Mo Yan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 结核性胸膜炎_Jie He Xing Xiong Mo Yan 一 概述 结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型。 二 病因 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素消失高度反应引起渗出。⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证明80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理转变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。 三 临床表现 大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液渐渐增多，几天后胸痛渐渐减轻或消逝。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。 四 检查 1.胸膜活检  针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培育。  2.X线检查  胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发觉。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观看，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锋利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部匀称的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈匀称浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。  3.超声波检查  超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位精确?????，并可估量胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。 五 诊断 依据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培育等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。 六 鉴别诊断  1.细菌性肺炎  结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞计数增多，胸片X线表现高密度匀称阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培育常可发觉致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。  2.类肺炎性胸腔积液  发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞计数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培育可有致病菌生长。  3.恶性胸腔积液  肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵害或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。 七 治疗 结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。  1.一般治疗  体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消逝后仍须持续2～3个月。  2.胸腔穿刺抽液  由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，简单引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过600ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若消失头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，马上停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消逝。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：  （1）减轻中毒症状，加速退热。  （2）解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。  （3）防止纤维蛋白镇静所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主见早期大