梅毒性关节炎_Mei Du Xing Guan Jie Yan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 梅毒性关节炎_Mei Du Xing Guan Jie Yan 一 概述 梅毒性关节炎一般发病于20～40岁。有的患者在感染梅毒后，经过10年以上埋伏期后才消失关节症状。还有的埋伏性梅毒，在外伤、分娩、感染等诱因下，引起关节梅毒发病。先天性梅毒性关节炎发病于6～10岁为主，20岁以后发病罕见。 二 病因 梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发觉的，他们从早期传染性损害中，观看到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体，与其他致病螺旋体包括引起雅司（yaws）的苍白密螺旋体细弱亚种和品他（pinta）的品他病密螺旋体等关系亲密。  讨论发觉苍白密螺旋体外膜的几项特征，可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的状况不同，苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成，而由表面显露的蛋白甚微。有人认为，正是由于这一特征，所以梅毒在抗体反应活跃（针对非表面显露的内部抗原）的状况下仍能进展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝，丝端互连，跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相像，密螺旋体即以此而能活动。 三 临床表现 1.梅毒性关节痛  梅毒性关节痛一般消失在Ⅱ期梅毒，皮疹消失之前或同时消失。痛苦一般不猛烈，多为钝痛或关节疲惫感。可有稍微的压痛、运动后痛苦。痛苦以夜间明显。痛苦数天或数周后自动消退，持续数月者少见。关节外观及X线摄片均无特别。受累关节依次为肘、膝、肩大关节，但髋关节少见。诊断一般较困难，易误诊为神经痛和癔症。  2.急性和亚急性梅毒性关节炎  多发生于中年晚期梅毒患者。单关节或多关节同时发病。发病时，可消失持续发热或呈弛张热型，关节表现为红、肿、痛。关节红肿痛在夜间加重。关节渗出液呈略混浊的浆液性，或浆液纤维蛋白性，但不是脓性。转为慢性关节梅毒后，形成滑膜粘连带，发生软骨破坏，关节边缘可消失骨质增生，呈骨性关节炎样变，或许遗留关节强直。除关节症状外，多数患者无全身梅毒症状。  3.慢性梅毒性关节炎  慢性梅毒性关节炎可分为梅毒性骨性关节炎、白肿型关节梅毒和水肿型关节梅毒。  （1）梅毒性骨性关节炎可消失关节软骨和软骨下骨一起退行性变引起关节变形。鉴别梅毒性骨性关节炎和一般骨性关节炎较困难。梅毒性骨性关节炎可能是原发性，或者由急性和亚急性关节梅毒连续而来。梅毒性骨性关节炎主要在后天梅毒患者中见到。多发生在大关节，特殊多发生于膝关节，有时也有多关节发病。临床上主要表现为关节肿胀、痛苦、运动受限，关节内有摩擦音和摩擦感，肌肉萎缩和关节挛缩比结核性关节炎轻。  （2）白肿型关节梅毒主要发生在先天性梅毒患者中，多见于膝关节。与结核性关节炎一样，关节呈梭形肿胀，但肌萎缩不如关节结核那样严峻；关节皮肤红肿热痛，但红肿热痛可很快减轻，这一点与结核也不同，是本病的一个特征。X片中，骨萎缩比较稍微，后期反而消失骨硬化，或者骨坏死。关节挛缩程度不如结核严峻。成人患者关节不化脓，先天性患者有时有关节化脓者。  （3）水肿型关节梅毒水肿型关节梅毒经常被误诊为结核性滑膜炎、关节积液，慢性风湿性关节炎、关节积液，或非特异性关节滑膜炎、关节积液。多发生于膝关节。在先天性梅毒患者，多是双膝对称性发病，被称为克勒顿关节（Clutton’sjoints）。发病可无明显的诱因，或者因稍微外力、工作、步行后诱发此病。关节痛苦常不明显。关节内可有少量渗出。渗出液是浆液性，或是浆液纤维蛋白性，稍有混浊。关节活动无明显受限。X线常无阳性发觉。少数患者可见有骨橡皮肿样变。 四 检查 1.暗视野检查  一期梅毒以及二期和先天性梅毒潮湿的黏膜损害，暗视野检查常能取得阳性结果。二期梅毒淋巴穿刺，有时亦为阳性。对有可疑损害而暗视野初查阴性的病例，最好不要清洗病损处，连续检查两次。但在临床实践中，对高危对象（吸毒者，同性恋活跃男子）在进行血清学检查后，即对其疑似损害径予治疗更为稳妥。口腔特殊是龈缘四周亦可有螺旋体存在，形态学上与苍白密螺旋体无异，通常应由临床表现、病史及血清学试验做出诊断。  2.活检及病理标本、荧光素标记抗体染色或银染  也可发觉苍白密螺旋体。 五 诊断 最准确的诊断方法是从早期获得性或先天性梅毒损害中，发觉形态和活动典型的螺旋体。 六 鉴别诊断 梅毒性关节痛需与神经痛和癔症鉴别。梅毒性骨性关节炎需和一般骨性关节炎相鉴别。白肿型关节梅毒与结核性关节炎相鉴别。水肿型关节梅毒经常需与结核性滑膜炎、关节积液，慢性风湿性关节炎、关节积液，或非特异性关节滑膜炎、关节积液相鉴别。 七 治疗 苍白密螺旋体对青霉素高度敏感,但因密螺旋体分裂很慢，而青霉素只对分裂中细胞有效，因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类讨论证