脑膜炎球菌性脑膜炎_Nao Mo Yan Qiu Jun Xing Nao Mo Yan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 脑膜炎球菌性脑膜炎_Nao Mo Yan Qiu Jun Xing Nao Mo Yan 一 概述 脑膜炎球菌性脑膜炎是由脑膜炎双球菌（Nm）引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，最终局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现为突起发热、头痛、呕吐、皮肤有淤斑、淤点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性转变。此外，脑膜炎球菌可不侵袭脑膜而仅表现为败血症，其中重者可呈暴发型发作，感染亦可发生于上、下呼吸道，关节，心包及眼等部位。 二 病因 脑膜炎球菌为奈瑟菌属之一。革兰阴性。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤淤点中检出。在脑脊液涂片时病菌在中性粒细胞内外均可见到。 三 临床表现 流脑的病情简单多变，轻重不一，一般可表现为三个临床类型，即一般型、暴发型和慢性败血症。此外，尚有非典型表现者。埋伏期1～7天，一般为2～3天。  1.一般型  占全部脑膜炎球菌感染后发病的绝大多数。按本病进展过程，可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期三个阶段，但临床上难以划分。  （1）上呼吸道感染期大多数患者并不产生任何症状，部分患者有咽喉痛苦、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多，此时实行鼻咽拭子作培育可以发觉脑膜炎球菌，但即使培育阳性，亦不能确定上呼吸道症状系由脑膜炎球菌抑或由病毒所引起。  （2）败血症期患者常无前驱症状，有寒战、高热、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲缺乏及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有啼哭吵闹、烦躁担心、皮肤感觉过敏及惊厥等。脉搏相应增快，呼吸次数亦轻度增加。结膜可有充血。少数患者有关节痛。此期主要而显着的体征是皮疹，主要为淤点和淤斑，见于全身皮肤及黏膜，大小为1～2mm至1cm。在淤点、淤斑消失前偶可见到全身性玫瑰色斑丘疹，且因血栓形成而发生皮肤大片坏死。少数患者脾脏亦可肿大。多数患者于1～2天内进展为脑膜炎。  （3）脑膜炎期脑膜炎的症状可以和败血症同时消失，有时则消失稍晚，多数于发病后24小时左右即较明显。患者高热及毒血症持续，全身仍有淤点、淤斑，但中枢神经系统症状加重。因颅内压增高而头痛欲裂，呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤感觉过敏、畏光、狂躁及惊厥。脑膜的炎症表现为颈后痛苦、颈强直、角弓反张、凯尔尼格征及布鲁津斯基征阳性。1～2天后患者可进入谵妄、昏迷状态，此时病情已甚严峻，可消失呼吸或循环衰竭或其他并发症。婴儿发作常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁及啼哭外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囟未闭者大多突出，对诊断有助。  2.暴发型  少数患者起病急骤，病势凶险，如不准时抢救，常于24小时内甚至在6小时内即可危及生命，称为暴发型。  （1）暴发休克型本型比较多见于儿童，但成人亦非少见。以高热、头痛、呕吐开头，但中毒症状严峻，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，有时消失惊厥。常于短期（12小时）内消失遍及全身的广泛淤点、淤斑，且快速扩大，融合成大片皮下出血，或继以坏死。休克是本型的重要表现之一，消失面色苍灰，唇及指端发绀，四肢厥冷，皮肤花斑，脉搏细速，血压明显下降，脉压缩小，不少患者血压可下降至零。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液大多澄清，细胞计数正常或轻度增加。血培育多为阳性。大多数患者试验室检查有弥散性血管内凝血（DIC）的证据。  （2）暴发脑膜脑炎型此型亦多见于儿童。脑实质损害的临床症状明显，患者快速陷入昏迷，频繁惊厥，有阳性锥体束征及两侧反射不等。眼底检查可见静脉迂曲甚至乳头水肿。血压持续上升。部分患者进展为脑疝。枕大孔疝（小脑扁桃体疝）时小脑的扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓，此时患者昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘亦不整齐，双侧肢体肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规章，或快、慢、深、浅不等，或暂停，或为抽泣样、点头样呼吸，或为潮式呼吸，常提示呼吸将突然停止。有时患者无呼吸节律转变的先兆，亦可突然停止。天幕裂孔疝（颞叶疝）则因颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂孔，压迫间脑和动眼神经，其临床表现和上述相像，仅于消失呼吸衰竭前常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消逝，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫。  （3）混合型此型兼有上述两种暴发型的临床表现，常同时或先后消失，是本病最严峻的一型。  3.慢性脑膜炎球菌败血症  此型罕见。较多见于成人。病程常迁延数月之久。患者常有间歇性发冷、寒战、发热发作，每次发热历时12小时后消退，相隔1～6天又有发作。体温曲线和疟疾颇类似，无热期一般状况良好，在发热后常成批消失皮疹（以红色斑丘疹最为常见）。淤点、皮下出血、脓疱疹亦可见到，有时可消失结节性红斑样皮