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非自然疾病（外伤、中毒等）医疗费原因调查表
受理日期：
身份证号 姓名 社保编号
联系电话（短信通知）
性别
年 龄
工作单位
现居住地址
首诊医院
转诊医院
住院号
住院号
疾病诊断
疾病诊断
个人自诉： 1 、受伤时间： 2 、受伤地点： 3 、报 110 □ 、120 □ ：拨打 120 的电话号码：
否 □ 接送去医院人员姓名： 电话：
4 、受伤经过：
本人保证：上述内容均为真实情况，不是工伤；外伤申报前没有、外伤申报后也不会与其他人或相关单位发生民事纠纷或法律诉讼，没有得到有关赔偿。如有不实，愿按《中华人民共和国社会保险法》追究相关法律责任。
本表内容已阅（手写） ： 本人签名：
单位提供：
、 在职人员提供受伤当月考勤表（热敏考勤卡或者电子考勤表的复印件、加盖公章）
、 该职工的工作部门是： 从事工种：
、 该职工在本企业（公司）没有发生工伤事故。
、 单位证明人姓名： 证明人身份证号码： 单位盖章：
、 自由职业者和退休人员只要社区或村委盖章即可 。社保中心调查情况 :
年 月 日
社保中心处理意见：
年 月 日说明： 1 、申报人需提供首诊医院的门（急）诊病历、有效票据、费用清单、出院记录（小结）等相关资
料（ 市外就诊的需提供入院记录 ）。
2 、报警的需提供接警记录或交通事故认定书，机动车需提供行驶证和驾驶证正、副证原件。
3 、外伤申报应在跨年度内的二个月内申报（医保结算年度为当年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日）， 逾期不予受理。
4 、除特殊情况，资料齐全，自受理之日起一个月内结付完毕。
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