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照护服务对象综合评估表 单位名称 科别 一、基本情况评估 姓名 民族 职业 医疗诊断 收集资料时间 既往史：口无 它 ） 过敏史：口无 性别 籍贯 联系人 口有（高血压、 病历号 个人编号 年龄 婚姻 联系电话 日常生活活动能力评分 身份证号 文化程度 医师 护士 家庭住址 冠心病、糖尿病、脑卒中,肺结核,精神病,肿痛、其 口有（药物 :食物 :其它 家族史：口无 口有（高血压、冠心病、穂尿病、精神病、肿瘤，瘋痫,传染病、 病， 其它 二、生活状况评估 饮食：口普食 口自主 睡眠：口正常 排泄 口软食 口半流质 口流汁 □禁食□其它 口协作 口管饲 口异常（入陲困幣、多夢，早醒、失眠、药物辅助、其它） （1）排便：口正常 口便秘 口腹泻 口失禁 口造痿（自理：能 不能） 口留置尿管 俯卧位、 □其它 年） （2）排尿：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口排尿困谁 体位：口主动体位□被动体位□被迫体位（半坐卧位、端坐位、 嗜好：口吸烟口饮酒口喜咸 口喜甜口喜辛辣口喜油賦 （1） 吸烟：口无 口偶尔 □经常（ 年， 支/日，已戒烟 （2） 饮酒：口无口偶尔 □经常（年，两/日）□其它 自主行动：口自主 口协助 口坐轮椅 □偏瘫 口全瘫 穿衣、洗漱：口自主□协助 □人工 翻身：口自主□协助 □人工 其他 三、 生命体征评估 体温： 脉搏（心率X 呼吸：口规则（ 血压： mmHg 四、 心理社会评估 情绪：口镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应□其它 思维过程：口正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱 与亲友关系：口和睦口冷淡口紧张 □其它 （口温、.腋温、直肠温度、其它） 次/分（律齐,早搏，培脉、其它） 次/分） 口不规则（喘息样，抽泣样，叹息样、 □其它 □其它 其它） □其它 其它） 1. 2. 3. 4. 5. 6. □其它 就业状态：口固定职业□丧失劳动能力□失业□待业□退休□其它 来院前居住：口独居口与配偶同住口与子女同住口与亲戚同住□其它 医疗费来源：口医保□自费□其它 五、跌倒风险评估 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 肢体活动：口正常 □活动障碍（左/右偏瘫、枝瘫、全瘫、其它） 使用辅助用具：口无口拐杖口轮椅□助行器□义肢□其它 疼痛：口无 口有（部位： ，程度：轻微痛、较痛、剧痛） 视力：口正常□戴眼镜□视力模糊□青光眼口视觉障碍□失明□其它 听力：口正常 □耳鸣口听力下降（左/右）口耳聋（左/右）口助听蓦 □其它 跌倒史：口无口有（偶尔、经常） 其它：口药物/乙酔戒断 口骨折史 □严重骨质疏松 口缺象症 □其它 森甌形郸与羅聿鮮壬學骯毋恒:5 削臬、吁 :嵌拿蟬当盗弟 卜辑晶10口鉴馨/耕故辎融口渤修異节駆做质黒）盼■義节 卜辑晶10口鉴馨/耕故辎融口 渤修異节駆做质黒）盼■義节口 （3* 彭聲氓率丑￥）碧步毁节口 蜩■■率H 耳并口 易愛築口易野是1口易宵畐為口易昌彦口 白異与易葛、斗 （2竟收善割磯奥0鈴敬修黑系 斑耳毋囈 黒者卽与 斑耳券譽 5 再砺目 （耳* □籟哲口 X韧口 （【出 黒壬）础口 % （2） 6在/若 花兽分 果壬）的*口 ：科尊（I） 盼步勲苇?的W站 耳竟口 州弟 ￥/冰 ）而立口 *窿口 ：旳妾部患?9耳 承口 （ 邛胫）传书口 （弟击斟）N害口 （韩翊D3非、毛场|而） 純平口 （己茸?潔怀豢 景剥引、耕*特）翳圈口 刨的口 卦丫口曙妾也勤1 彳并口（蠻2与、部吊徳W成、蠻扉,第琳）海丞口尊汐口 ：摇殍（，） Y甚辫神口 協而傾駐口 施血至冃口 ：￥￥払而（D （楽号梁■亲号衽）某号口爭鬟口（絲Y K￥W 回轲?■耳）钗創口般訳口 ：￥噸* （￡） 耳営口 皇￥口 觀劇皐皇口豪国实举口祟壬口 ：藏仪（，） 粪号口解勒口翱生口事里口 ：控軍（I） 盼咨奁軸 （楽号梁■亲号衽）某号口爭鬟口 （时 囹前）平制口 n□ 义初淤矽悒）诊耳弟科也口貝洋口詩醐口多跟口可￥口 黒壬口 :部驿彻口 U）2咨口 义初淤矽悒）诊耳弟科也口 貝洋口詩醐口多跟口 可￥口 黒壬口 :部驿彻口 U）2咨口 （四 W￥笏弟口 W￥D :刑粪专備弟（￡）都土口果丁口 ：改费细弟（Z）E麋口黒丁口 ：2蠟備弟（I） 与职吊口聲陳口游口，蚪‘皿 与职吊口 聲陳口 游口 耳承口 女专口 耳竟口番軍口 用*口 部常纳弟.【 SW^、￥