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医务人员职业暴露登记表
一、基本资料
职业暴露发生日期：20
年
月
日 时
记录编号
人员资料
病
姓名：
性别： 年龄：
姓名：
性别|年龄
部门：
职业： 职称：
部门：
住院号：
参加工作时间：
年—月电话：
联系电话
职业暴露后首次检验日期：20 年 月
日
扎伤来源不明：口是：□否
检査结果：请按以下格式填写印伯
k： (+)：
阴性
:(-):不明：(未知)
伤时 3个月 6个月
12个月
病人如无结果，请立即检验
Anti-HIV
() () ()
(
)
Anti-HIV
( )
HBsAg
( ) ( ) ( )
(
)
HbsAg
( )
Anti-HBs
() () ()
(
)
Anti-HBs
( )
Anti-HBC
() () ()
(
)
Anti-HCV
( )
Anti-HCV
() () ()
(
)
TP
( )
TP
曾接受乙型肝炎疫苗注射： 口是(共—次)：
□否
曾接受乙型肝炎免疫球蛍白注射：口是(共 次)：□否
二.职业暴露事件描述
发生的地点： 1受伤的部位：
职业暴露种类
职业暴露时的操作
□(1)注射针针头
口⑴静脉输液
口⑵头皮针输液器针头
口 (2)装卸车针
口(3)车针等小器械
□(3)采血
□(4)缝针
口⑷拔针
□(5)扩大针
口(5)皮内，皮下或肌肉注射
□(6)探针
口 (6)分合器械如装上或取卜刀片
口⑺玻璃物品
口(7)整理器械
□(8)外科器械
□(8)手术
□(9)咬伤
□ (9)清洗器械
□(10)其它(请详述)
□ (10)对不适当放置的税器物处理时
□ (H) 口腔诊疗操作时
□ (12)运送锐器废弃物时
□(13)其它(请详述)：
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：口⑴是：口⑵否：口(3)未知
职业暴露时是否戴手套：口(1)是(戴单层手套)：口(2)是(戴双层手套)：口⑶否
受伤次数：口(1)首次受伤：口(2)曾经受伤(总共次数 次)
职业暴露后处理：口⑴挤血；口⑵流动水冲洗：口⑶碘伏、碘酒或酒精消毒：口(4)病人抽血检査
职业暴露后治疗：UHIV预防性用药 口乙肝免疫球蛋白 口乙肝疫苗 口青霉素 口干扰素
暴露者
签字：
20 年 月 日
部门负责人(主任/护士长)签字:
20 年 月 日
感染管理科签字：
20 年 月 日
注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照职业暴露处理流程：本单填妥后交感染管理科(电话)
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