冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识.docxVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 山中国医师协会循证医学专业委员会组织的《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗 栓治疗专家共识》经过在中国心血管网上一个月的意见征求，得到了临床广大医师 的热烈响应。从9月5 a-9月30日，参与《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治 疗专家共识》的医师有6000多人，提出意见或者修改建议300多条。中国医师协 会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议，对《冠状动脉粥样硕化性 心脏病抗栓治疗专家共识》进行了再次的修改。 刖吞 血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还 是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高 急性冠脉综合征(NSTE ACS)患者、经皮冠脉介入治疗(PCI)围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗 死(STEMI)辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术(CABG)后的治疗等，恰当应用抗栓 治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对 冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没 有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。此外，更重要的是如何促使中国的 临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。因此，制定一个适合 中国国情的治疗策略显得很有必要性和十分重要。本文力图提供一个简单明确的抗 栓治疗规范指导冠心病的临床治疗实践。 抗血小板治疗 U前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺昔 (ADP)受体拮抗剂、静脉糖蛋白IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)拮抗剂。 阿司匹林 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹 林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。 主要不良反应是出血，特别是胃肠道（GI）出血，但小剂量75-150mg/天时较 少，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急 性冠状动脉综合征的病人都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓 治疗的禁忌证，如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敬（表现为 哮喘），活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血 友病或可疑颅内出血。 阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病病人中疗效是一致的，一旦就诊，治疗 应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异： NSTEACS患者，即刻75-300mg 口服，随后均长期治疗,每天75 — 150mg； STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服,非肠 溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI病人无 论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后无限期治疗，每天 75 —150mg： 稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75-150mg： NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快（24小时 内）开始阿司匹林（75-300mg）； 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给 予阿司匹林75mg~300mgo若应用小剂量阿司匹林（75mg?lOOmg）至少应于术前 24小时服药。 阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠脉事件风险大于 1.5%/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠脉事件风险的 患者，(以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险＞10%),建议使用阿 司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂(YKA)或不接受抗栓治疗。 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林 (W100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯毗格雷 75mg/d 替代。 药物相互作用：不应同时使用布洛芬，可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。 非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非 类固醇抗炎药物者应选择环氧化酶-2 (C0X-2)抑制剂。 正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”：佔计有5.2%—40%服用 阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。抗血小板药 物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。訂前，还不推荐常规应用 实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。 ADP受体拮抗剂 嚎吩并毗噪抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y型特殊疏基受 体结合，抑制ADP受体的激活。两种嚏吩并毗唳衍生物一一氯毗格雷和嚏氯匹定LI 前正作为抗血小板药物用于冠心病的治疗和预防。氯毗格雷与嚏氯匹定抑制血小板 效果相当，但由于嚏氯匹定毒性反应一一中性粒细胞