城镇居民基本医疗保险参保登记表.docVIP

PAGE PAGE 1 济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表 基本信息 姓 名 * 性 别 * 出 生 日 期 * 照片粘贴处 近期1吋彩色红底免冠 男　□　女　□ 年 月 日 居民身份证号* （18位） 户籍具体地址* 省 市 区 街（路） 小区 楼（号） 单元 室 联系电话 * 家庭住址 * （暂住地址） 市 区 街（路） 小区 楼（号） 单元 室 人员类别 * 儿童学生及其他18岁以下