新护理文件书写规范.pdfVIP

商丘市中心医院护理文书书写规范 （制定，第二次修订） 各科室： 根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》 （卫办医政发 【2010 】125 号），《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 （试行）》（豫卫医【2011 】 106 号）和卫生部关于《电子病历基本规范（试行） 》的通知（卫医政发【 2010】24 号）要求，和我院护理工作实际， 结合 《2011 年中心医院护理文书书写规范实施细则》 ， 现将修订的《商丘市中心医院护理文书书写规范》印发给你们，望遵照执行。 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资料进 行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理 记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注 明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，小 时与分钟各占两位数，如 8 点 30 分写成 08 ：30 。电子病历均用黑色油墨 A4 纸打 印。 一、体温单 1、楣栏项目： 包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏： 每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月 份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏： 自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏： 用红色墨水笔填写手术或分娩后日数， 以手术或分娩次日为第一 日，填写 “1”，依次填写至 14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内 40～42 ℃ 之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩” ，字迹清晰。若在 14 日内患者做 第二次手术，应在手术当日填写“手术 2 ”， 将第 1 次手术日数作为分母，第 2 次手 术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项： 在体温单 40～42 ℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出 院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采 用 24 小时制，精确到分钟。 各时间均应填写在相应的时间栏内。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制， “×”表示腋温， “●”表示口温， “⊙”表示肛温，相邻 体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格内， 并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于 35℃（含 35℃）时，为体温不升，在 35℃横线下测量时间点顶格用 蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2 、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连 线的空白区，以红笔划直线填满。