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糖尿病慢病管理 、糖尿病 一）概念： 糖尿病是一组以血浆葡萄糖 （简称血糖） 水平升高为特 征的代谢性疾 病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛 素分泌缺陷及 （或）胰岛素作 用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食 及视物 模糊。糖尿病可危及生命的急性并发 症 为酮症酸中毒及非酮症性高 渗综合征。 （二）分型： 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型： 1.1型糖尿病：是指胰岛B细破坏致胰素绝乏。 2.2 型糖尿病：是指胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 3. 妊娠糖尿病： 是指妊娠期间发现的糖代谢异常， 已有糖尿病又合并妊 娠者不包括在内 4. 其他特殊类型糖尿病： 是因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其 他疾病导致的继发性糖尿病。 （三）诊断标准： 糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L（200mg/dl） 或空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl） 或 75g 葡萄 糖荷 后 2 小血 糖 11.1mmol/L（200mg/dl） 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。 说明：空腹指8?14小时内无任何热量摄入； 任意时间指1天内任 何时间； 典型症状包括多饮、 多尿和不明原因的体重下降； 随机血糖指不 考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖； 急性感染、 创伤或其他应激 情况下可出现暂时血糖升高， 不能依据此时血糖诊断为糖尿病， 须在应激 消除后复查。 （四）病情分级： 参见糖尿病并发症分级。 （五）治疗目标 纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维持良好健康和劳动能 力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低死亡率，提高患者生命质量。 （六）目标血糖 血糖正常值：空腹血糖： 4.4-6.1mmol/L ；餐后 2 小时血糖： 4.4-7.8 mmol/L 。 老年糖尿病患者血糖值一般空腹血糖控制在 7mmol/L ，餐后 2 小 时血糖控制在 10mmol/L 。年轻患者且没有并发症患者尽可能把血糖值控制接近 正常值。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，其他包括糖化血红蛋、体重指 数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均应控制在正常水平。 糖化血红蛋白（ HbA1c ）：正常值： 4-6% ，临床意义：反映 2-3 个 月的血糖平均水平。建议 3 个月复查一次，糖尿病患者一般控制在 7%以内。 4.血压：糖尿病患者血压（ mmH）一般控制在 130/80mmH g 5. 老年患者（大于 65 岁）一般控制在 140/90mmH ；g 如有肾病且 24 小时尿蛋白定量大于 1g，则应尽可能将血压控制在 125/70mmHg如达标。 二、糖尿病慢病管理 （ 一）糖尿病筛查 充分利用院内资源， 对本院内病人进行血糖监测， 对已确诊的患者， 由 住院部填写病情信息登记表， 待病人出院时讲名单递交至 “治未病 ” 服务 科，本科室接收信息后纳入糖尿病患者健康管理档案， 及时安排随访， 根 据病人需求，给予制定相应健康指导方案。 定期进行社区义诊活动， 进行糖尿病知识宣传普及， 为社区居民测量血 压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。 对其他关注健康， 愿意接受中医健康管理， 通过生活方式改变与自我保 健，可以提高生活质量、 促进疾病向愈的人群， 可直接纳入慢性病管理流 程。 （二）健康体检 对符合慢性病管理要求的病人， 进行较全面的健康检查， 内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等 进行粗测判断。 对服务对象进行专科体检， 内容包括： 血糖血脂监测、 心脏自主神 经功能检查、足部触觉检查、中医体质辨识、健康状态自我评估、简短 精神状态量表 -MMSE 、老年人生活自理能力评估等。 （具体参照 《慢病管 理评估量表》） 根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。 （二）健康指导与中医特色技术干预 1. 健康指导 糖尿病是一种慢性疾病， 每个糖尿病病人都必须明白， 糖尿病是一种 终身疾病，虽目前不能治愈，但能控制。糖尿病的治疗涉及教育、饮食、 运动、药物以及血糖、尿糖监测等多个方面，强调综合防治，各种治疗相 互配合、缺一不可。 （ 1）遵医嘱按时服用降糖药物，联合用药。 （ 2）合理膳食。原则：有计划、定时、定量；清淡；最好不饮酒；饮食 均衡、合理搭配；长期坚持 。膳食食谱参考《糖尿病治疗及饮食汇总》 相关分类及饮食推荐。 （ 3）适量运动。运动是糖尿病的基本治疗方法之一，有些轻度糖尿病患 者通过合理饮食和运动就能达到治疗目的。 有氧运动如步行、 跑步、游泳、 健身操等都属于此类运动项目， 其中快速步行更适合于老年朋友或慢性病 患者。通常有氧运动以每周 3 次，