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XXXX医院
普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 床住院号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我可能患有???? ?????? ????，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证：
1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访
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