重症监护护理质量标准--精选.docxVIP

精品文档 重症监护护理质量标准 一、重症监护一般护理 （一） 工作目标。 达成生命体征监测及患者生活基础护理。 （二） 工作规范要点。 严实监测生命体征，准时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，实时通知医师。疼痛患者见疼痛护理。 保持静脉通路通畅， 24h输液维持者每天改换输液器。 长期输液者， 应预防静脉炎发生。 使用微泵输入血管活性药物时， 应严实察看并记录生命体征， 尤其血压的变化， 实时通知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。 准时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异样实时通知医师 气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，实时吸痰，保持呼道通畅。 按常规落实各项护理举措，保证各样导管通畅、固定、无菌、表记清晰，详尽记录引流量及色泽等情况。 病情允许时，赐予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒坦和功能体位；根据病情准时翻身、拍背（一般 Q2h），鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。 对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的察看护理。 遵医嘱使用拘束带患者见拘束护理。 有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。 做好基础护理和生活护理。 （1） 保持床单位整洁，一旦污染，实时改换。 （2） 若病情许可，每天床上沐浴或擦身 1 次，包括洗脚及会阴护理。 （3） 口腔护理每天 2～ 3 次，洗脸和头发护理每天 2 次。 （4） 辅助进食、服药。 准时仔细书写危重护理记录单， 正确记录出入量， 各样化验数据和用药情况， 正确反应病情的动向变化、所采取的护理举措及效果评论。 认识影响患者心理的各样因素，赐予心理，进行健康教育。 （三） 结果标准。 患者安全。 护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。 基础护理落实到位。 护理操作规范、正确。 患者 / 家眷能够了解护士见告的事项，对护理服务满意。 二、多发伤 （一） 工作目标。 达成各脏器功能监测，保证患者安全。 （二） 工作规范要点。 【病情察看 】 1. 呼吸系统监护 呼吸变化：应察看呼吸节律、频次、方式及困难程度，以及其与体位、病情的关系。 1）神志变化： 患者出现神志改变， 如浮躁不安、 嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。 2）肤色变化：缺氧可使肤色黯淡、发绀。 . 精品文档 循环系统监护 （1） 意识：颅内轻度缺血缺氧时， 患者可出现浮躁不安、 胡说八道；随着病情加重： 脑 灌输不良，可出现表情冷淡、反应愚钝、意识模糊甚至昏倒。 2）皮肤色泽：皮肤色泽可反响外周循环状况。 微循环灌输不足时患者口唇、 甲床发绀，皮肤色泽黯淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。 （3） 体温：体表温度和中心温度相差较大时， 一般认为是微循环灌输不足的表现。 体表 温度监测的部位是体表皮肤， 中心温度监测部位是直肠， 也可通过漂浮导管在血中直接 测得。 （4） 尿量：清除肾性或许肾后性原因后，尿量 30ml/h 表示组织灌输不足。 （5） 脉搏：认识脉搏的力度、频度可大概判断循环功能的状况。 肾功能监护： 1） 尿量的监测：应每 15～30min 监测并记录 1 次。如果心率快，脉搏细速， 无创血压 10.64/6.65kPa(80/50mmHg) ，且脉压小于 3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势， 则应每 5～ 10min 测量 1 次，同时通知医师办理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。 24h 尿量少于 400ml 称为少尿，少于 100ml 称为无尿。 2）尿比重和尿渗透压：它们反应肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为 600～ 800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。 3）内生肌酐除去率：它可用于判断肾小球滤过功能。 （ 4） 生化查验： 主假如血尿素氮和肌酐， 用以监测肾小球的滤过功能。 血尿素氮正常值 为 3.213 ～，血肌酐的正常值为 88.4 ～ 176.8 μ mol/L 。 中枢神经系统监护 （1） 察看意识的方法是呼喊患者、 询问问题， 认识患者回答下列问题是否正确。 如呼之有反 应但反响愚钝， 为轻度意识障碍；呼之不应或唤醒又睡， 则为较重的意识障碍。患者由 昏倒转为清醒，由浮躁转为安静，表示病情好转；相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度浮躁不安后突然转入昏倒，表示意识障碍程度渐渐加重，病情恶化。 （2） 察看瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径 2～ 5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对 光反响是否灵敏。 一侧瞳孔散大伴对光反响消失和意识障碍， 提示可能发生脑疝； 双侧 瞳孔大小多变、 不等圆、 对光反响差， 提示有脑干损害； 双侧瞳孔散大、 对光反射障碍，多为生命末期症状。 部分指标的监测。 （1） 监测中心静脉压：中心静脉