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倾城湾SPA会所顾客询问表
名家庭子女生日爱好
系电话职业血型
爱好□美容保养;□健康养生;□休闲放松;来店途径□自己上门;□伴侣推举;□益华客户;
《皮肤及身体症状诊断》
肤类型:□干性缺水;□干性暗黄;□干性色斑;□年轻松弛;□敏感性;□油性;□混合性;
面面部:□缺水;□松弛;□皱纹;□色斑;□敏感;□暗黄;□肌肤受损;□暗疮;□油脂多;部
眼部:□松弛;□皱纹;□眼袋;□黑眼圈;□眼部油脂粒;□眼浮肿;
症
状鼻子:□黑头□油脂粉刺□毛孔粗大□斑点□暗疮
□肩颈劳损;□腰酸背痛;□简洁疲惫;□头晕头痛;□失眠多梦;□经常便秘;身□胃肠不佳;□手脚冰凉;□肾虚;□胸闷气短;□静脉曲张;□关节酸痛;
体□乳腺增生;□内分泌失调;□妇科炎症;□经期紊乱;□脂肪沉积;□肌肉松弛;
症
状乳房状况:□下垂;□松驰;□外扩;□肿块;□苦痛;□偏小;
内分泌:□痛经;□血块;□经量少;□停经;□例假周期(□定时□不定时)□来经天
宿疾:□高血压;□心脏病;□糖尿病;□肝肾疾患;□哮喘;□肿瘤;□手术史;□血液疾患;
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