2020年浙江省申请教师资格证人员体格检查表.docxVIP

身份证号码 浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010年12月修订） 姓名主检医师意见： 性别出生年月  一寸照片 既往1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他： 病史 受检者确认签字：  签名： 裸眼右：矫正右：矫正度数检查者医师意见： 视力左：视力左：矫正度数 眼 科色觉检查 眼病 彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 检查者  签名： 发育情况心脏及血管内 发育情况 心脏及血管 内 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 签名： 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 外科 皮肤脊柱 其它 面部四肢 关节检查者 签名： 耳 鼻 听力 嗅觉 左耳 米 右耳 米 检查者 检查者 医师意见： 科 喉 口 腔科 耳鼻咽喉 唇腭 牙齿其它 （齿缺失—————— +——————） 是否口吃 签名： 医师意见： 签名： 胸部透视 医师签名： 肝 脏功能 主检医师意见： 体检结论 主检医师签名： 签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。 2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 身份证号码姓名 浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查