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建设项目竣工环境保护自主验收资料 归档回执 编号： 建设单位 项目名称 行业类别 环评文号 联系人 联系电话 项目地址 存档资料（副本二份） 1. 建设项目环境保护设施验收报告 □ 2. 建设项目环境保护设施验收工作组意见 □ 3. 建设项目环境保护设施验收意见 □ 4. 环境保护措施“三同时”落实情况表 □ 5. 各阶段公示截图或照片 □ 6. 竣工环境保护验收信息平台登记截图 □ 7. 治理设施管理岗位责任制和维修保养制度 □ 8. 污染治理设施工程图 □ 9. 排污口规范化回执及现场照片 □ 10. 危险废物处理合同及处理单位资质 □ 11. 环境风险应急预案备案证明 □ 12. 在线监测设备对比及连线证明 □ 13. 水务部门开具的合法排水证明 □ 14. 施工期环境监理报告 □ 15. 建设项目污染防治设施（噪声、固体废物）竣工环境保护验收申请表（原件二份） □ （XXXX 建设单位）提交的（ YYYYYYYYY 项目）环境保护设 施自主验收有关资料收悉，予以存档。 20 年 月 日 注：本回执仅作为收件证明，不作为行政审批及合法审查依据。 续上页，如上表存档资料 15 未提交，则本页空白 （YYYYYYYYYYY 项目）噪声、固体废物污染防治设施 竣工环境保护验收意见 固体废物污染防治设施： _____________________________________ 噪声污染防治设施： _________________________________________ （盖章） 20 年 月 日