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病程记录书写要求
（一）首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
）姓名、性别、年龄；
）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计
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