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老年健康评估表 老年健康评估表 老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 表1 老年人健康评估表 评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码： 1. 婚姻状况 （1）独身 （2）已婚 （3）再婚 （4）丧偶 （5）其他 2. 居住类型 （1）独自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明） 3. 住房类型 （1）楼房（楼层） （2）电梯：①有 ②无 （3）平房 （4）其他 4. 居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差 （2）人均面积：㎡ （3）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他 5. 室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 （2）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他 6. 卫生间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他 7. 主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄 （5）其他亲属 8. 医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险 9. 参加的社会活动类型 （1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明） 健康状况（对有问题者在序号上划勾） 1. 一般情况：①身高 ②体重㎏ ③身体指数④腰围/臀围 ⑥脉搏次/分 ⑦呼吸次/分 ⑧血压Hg 9血糖 病史： 过敏史（药物、食物）: 家庭病史: 2. 皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染 3. 头/颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限 4. 眼/视力：①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜 5. 耳/听力：①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕 6. 鼻 部：①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 7. 口/咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝 ⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾 8. 呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛 9. 循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绀 ⑤心悸 10. 消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹泻 11. 泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急 12. 血液系统：①异常出血 ②淋巴结肿大 ③贫血 13. 生殖系统：①分泌物异常 ②疼痛/瘙痒 ③男：前列腺增生/睾丸肿痛 ④女：性交疼痛/下腹痛 ⑤性生活困难 14. 神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异常 ⑥协调障碍 ⑦记忆障碍 15. 运动系统：①活动减少 ②歩态不稳/常跌倒 ③关节强硬 ④坐姿失衡 ⑤肢体震颤 ⑥使用助行器 慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾） 1. 高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7. 结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他 心理评估（对有问题者在序号上划勾） 记忆功能 ①今天几日 ②今天星期几 ③您出生日期 ④讲出现处地址 ⑤现在国家主席是谁 ⑥中秋节是哪一天 意识状况：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④浅昏迷 ⑤深昏迷 情绪表现：①平静 ②不安 ③急躁 ④激动 ⑤忧虑 ⑥冷漠 决断与认知：①独立，合理并一贯性 ②需要他人提示或指引 ③不能做任何决定 备注：历史疾病、手术记录 用药记录：（用药品明、剂量、服用方法） 有无器官摘除： 日常生活能力（ADL ，分数越高，越说明有自理能力） 自理（10） 需要帮助（5） 全靠他人（0） 1. 穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 0 2. 进食 10 5 0 3. 仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 0 4. 入厕 10 5 0 5. 沐浴 10 5 0 6. 变换座位及卧位 10 5 0 7. 走动（可用助行器） 10 5 0 8. 上楼梯 10 5 0 9. 排尿控制 10 5 0